招商信諾附加啟航長(zhǎng)期住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款
備案編號(hào):招商信諾[2018]醫(yī)療保險(xiǎn)013號(hào)
備案編號(hào):招商信諾[2018]醫(yī)療保險(xiǎn)013號(hào)
第一章合同的構(gòu)成與效力
1.合同的構(gòu)成《招商信諾附加啟航長(zhǎng)期住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)》(以下簡(jiǎn)稱“本附加合同”)依您方的申請(qǐng),經(jīng)我方同意后,附加在主合同上。
主合同的共同條款同樣適用于本附加合同;如果本附加合同條款與主合同的共同條款有不一致的,則以本附加合同條款為準(zhǔn)。
2.合同的效力
主合同效力終止(或中止)的,本附加合同效力同時(shí)終止(或中止)。
主合同效力中止期間,本附加合同效力不能單獨(dú)恢復(fù)。
主合同無(wú)效的,本附加合同亦無(wú)效。
第二章保障范圍及責(zé)任免除
3.投保范圍符合我方規(guī)定投保條件者可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。
4.保險(xiǎn)責(zé)任
在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi),我方承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任:
一、等待期
本附加合同的等待期為本附加合同生效之日(及每次復(fù)效之日)起180天內(nèi)(含第180天)。
如果被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)住院[住院:指被保險(xiǎn)人因臨床需要而遵照醫(yī)囑辦理入、出院手續(xù),留在醫(yī)院中占有病床并接受治療的過(guò)程,所住之病房為醫(yī)院住院部正式病房,但不包括在門(急)診觀察室、急診科病房、康復(fù)(科)病房、身體檢查、家庭病床及其他非正式病房的治療。]的,我方不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但被保險(xiǎn)人因意外傷害[意外傷害:指以外來(lái)的、突發(fā)的、不可預(yù)見的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。]導(dǎo)致住院的,無(wú)等待期。
二、住院津貼保險(xiǎn)金
(一)如果被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致在醫(yī)院[醫(yī)院:指除下述三項(xiàng)所列醫(yī)院以外的二級(jí)及以上公立醫(yī)院,該種級(jí)別是按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部所頒布的分類標(biāo)準(zhǔn)劃分的。本附加合同所提及的醫(yī)院還包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院和國(guó)外醫(yī)院,該醫(yī)院應(yīng)該是一種合法成立并按照當(dāng)?shù)胤蔂I(yíng)運(yùn)的機(jī)構(gòu),其主要業(yè)務(wù)是在居民住院的基礎(chǔ)上接收、護(hù)理和治療病人或傷員,并且擁有診斷和內(nèi)外科設(shè)施,同時(shí)還有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供全天24小時(shí)治療和護(hù)理服務(wù)。本附加合同中所提及的醫(yī)院不包括:一、健康水療或自然治療診所,療養(yǎng)院,或醫(yī)院中提供護(hù)理、康復(fù)、恢復(fù)治療的科室或病區(qū);二、精神病院,主要治療精神或心理疾病的機(jī)構(gòu),以及醫(yī)院中治療精神病的科室或病區(qū);三、養(yǎng)老院、戒毒所或戒酒所。]住院的,住院津貼保險(xiǎn)金為被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)[住院天數(shù):指被保險(xiǎn)人作為住院病人在醫(yī)院接受連續(xù)治療的期間,每滿24小時(shí)為一天,未滿24小時(shí)則不予計(jì)算在內(nèi);如果被保險(xiǎn)人在住院期間請(qǐng)假或外出的,我方將扣減該日的住院天數(shù),并扣除相應(yīng)保險(xiǎn)金。]乘以本附加合同基本保險(xiǎn)金額的200%;
(二)如果被保險(xiǎn)人因保障疾病[保障疾?。褐副靖郊雍贤却谥笫状纬霈F(xiàn)的疾病和癥狀。被保險(xiǎn)人在本附加合同生效(或最后一次復(fù)效)之前、或者在本附加合同等待期內(nèi)罹患的已知或應(yīng)該知道的疾病或癥狀不屬于保障疾病,這些不屬于保障疾病的情況包括但不限于:(1)醫(yī)生已有明確診斷,相關(guān)治療未結(jié)束;(2)醫(yī)生已有明確診斷,相關(guān)治療結(jié)束但癥狀未完全消失,有間斷用藥情況;(3)雖未經(jīng)醫(yī)生診斷或治療但已發(fā)生相關(guān)疾病的癥狀或體征,且該癥狀或體征已持續(xù)存在并足以引起普通人注意。]導(dǎo)致在醫(yī)院住院的,住院津貼保險(xiǎn)金為被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)乘以本附加合同基本保險(xiǎn)金額;
(三)住院津貼保險(xiǎn)金的給付還需滿足以下條件:
1.在每一保單年度[保單年度:指在本附加合同有效期間內(nèi),自本附加合同生效時(shí)起或者每一年與本附加合同生效時(shí)間相對(duì)應(yīng)的時(shí)間起1年,如果該月份無(wú)與本附加合同生效日期相對(duì)應(yīng)的日期,則以該月份的最后一日為生效日期的對(duì)應(yīng)日。]內(nèi),住院津貼保險(xiǎn)金累計(jì)給付天數(shù)以90天為限;
2.在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi),當(dāng)住院津貼保險(xiǎn)金的累計(jì)給付天數(shù)等于600天時(shí),本附加合同效力終止;
3.如果被保險(xiǎn)人同時(shí)因意外傷害和保障疾病在醫(yī)院住院治療,我方將不累計(jì)給付住院津貼保險(xiǎn)金,僅按照兩者中金額較高者給付住院津貼保險(xiǎn)金。
4.如果被保險(xiǎn)人由于意外傷害在醫(yī)院住院治療,在住院期間又因意外傷害之外的原因需要進(jìn)行治療的,我方僅給付因意外傷害導(dǎo)致的住院津貼保險(xiǎn)金。
如果被保險(xiǎn)人由于保障疾病在醫(yī)院住院治療,在住院期間又需要治療非保障疾病,我方僅給付因保障疾病而導(dǎo)致的住院津貼保險(xiǎn)金。
5.責(zé)任免除
因下列任一情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人住院的,我方將不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但本附加合同繼續(xù)有效:
(一)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;
(二)被保險(xiǎn)人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;被保險(xiǎn)人自殺、自我傷害;
(三)被保險(xiǎn)人精神或行為障礙[精神或行為障礙:以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)》為準(zhǔn)。]期間發(fā)生的意外傷害;
(四)被保險(xiǎn)人在本附加合同生效(或最后一次復(fù)效)前已存在的與保險(xiǎn)責(zé)任直接或密切相關(guān)的任何癥狀、疾病、殘疾或身體損傷;遺傳性疾病[遺傳性疾?。褐干臣?xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。];先天性畸形、變形或染色體異常[先天性畸形、變形或染色體異常:指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。];性病或與性病有關(guān)的疾??;
(五)懷孕(含宮外孕)、分娩、流產(chǎn);不孕癥,不育癥,避孕、節(jié)育或絕育手術(shù),變性手術(shù),人體試驗(yàn),人工生殖或前述任一原因引起的并發(fā)癥;
(六)牙齒修復(fù)、牙齒整形、牙齒治療及手術(shù);
(七)例行身體檢查,任何與入院診斷、疾病或身體傷害沒(méi)有直接聯(lián)系的檢查,任何從醫(yī)療角度看不必要的治療和檢查;
(八)預(yù)防性手術(shù)(如預(yù)防性闌尾切除),以調(diào)查研究為目的的住院,療養(yǎng),休養(yǎng),康復(fù)治療,美容,矯形,視力矯正手術(shù),安裝假肢,非意外傷害所致的整容手術(shù);
(九)被保險(xiǎn)人非遵醫(yī)囑使用藥物(但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥物不在此限);不遵照醫(yī)護(hù)意見;
(十)被保險(xiǎn)人酒后駕駛[酒后駕駛:指經(jīng)檢測(cè)或鑒定,發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn),公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。]期間、無(wú)合法有效駕駛證駕駛期間、或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間發(fā)生的意外傷害;
(十一)被保險(xiǎn)人進(jìn)行跳傘、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、潛水[潛水:指使用水下輔助呼吸器材(包括但不僅限于:氧氣罐、人工魚鰓、制氧器)、制氧藥物在江、河、溪、湖、海、水庫(kù)、運(yùn)河、魚塘等水域進(jìn)行的水下活動(dòng),但僅使用呼吸管直接從水面以上呼吸空氣的浮潛活動(dòng)除外。]、攀巖[攀巖:指攀登墜落高度基準(zhǔn)面達(dá)到2米的懸崖、峭壁、建筑物外墻、冰崖的行為,但在合法經(jīng)營(yíng)攀巖運(yùn)動(dòng)的以下場(chǎng)所進(jìn)行攀登的除外:1.室內(nèi)懸崖、攀巖墻及其他人造攀登對(duì)象;2,不高于4米的室外懸崖、攀巖墻及他攀登對(duì)象。]、探險(xiǎn)[探險(xiǎn):指明知在該惡劣自然環(huán)境條件下有失去生命或使身體受到嚴(yán)重傷害的危險(xiǎn),而故意使自己置身于其中的行為,包括但不僅限于:江河漂流(但合法經(jīng)營(yíng)的除外),攀登險(xiǎn)峻而人跡罕至的山峰(含雪山、冰山),穿越人跡罕至的沙漠、沼澤、山區(qū)或原始森林,前往無(wú)人定居的海島,前往政府禁止或已經(jīng)警示不宜前往的區(qū)域。]、武術(shù)競(jìng)技[武術(shù)競(jìng)技:指兩人或兩人以上進(jìn)行對(duì)抗性的柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊、摔跤或使用各種器械的肢體對(duì)抗性訓(xùn)練及比賽。]、特技表演[特技表演:指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等訓(xùn)練及表演,這種行為通常需要專業(yè)的訓(xùn)練且具有明顯的職業(yè)上的傷害風(fēng)險(xiǎn)。]、賽馬、機(jī)索跳(含蹦極)、賽車[賽車:指駕駛機(jī)動(dòng)車輛在合法經(jīng)營(yíng)或非法經(jīng)營(yíng)的賽車場(chǎng)、賽道進(jìn)行駕駛、訓(xùn)練或比賽。]等高風(fēng)險(xiǎn)行為;被保險(xiǎn)人作為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員參與任何體育競(jìng)賽(但乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、臺(tái)球、游泳、田徑、射擊、射箭、高爾夫球、保齡球、壁球、排球競(jìng)賽除外);
(十二)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
(十三)核爆炸、核輻射或核污染。
被保險(xiǎn)人在下列任一期間內(nèi)住院的,我方將不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但本附加合同繼續(xù)有效:
(十四)被保險(xiǎn)人精神或行為障礙期間;
(十五)被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病[感染艾滋病病毒或患艾滋?。喊滩〔《局溉祟惷庖呷毕莶《荆⑽目s寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性,沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。]期間;
(十六)被保險(xiǎn)人醉酒[醉酒:血液中的酒精含量大于或等于80mg/100mL。]或受毒品[毒品:指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。]影響期間。
第三章保險(xiǎn)期間、基本保險(xiǎn)金額及保險(xiǎn)費(fèi)
6.保險(xiǎn)期間除另有約定外,本附加合同的生效日期、保險(xiǎn)期間與主合同相同。
7.基本保險(xiǎn)金額
本附加合同的基本保險(xiǎn)金額在保險(xiǎn)單上載明。若該金額發(fā)生變更,則以變更后的金額為基本保險(xiǎn)金額。
8.保險(xiǎn)費(fèi)的支付
本附加合同的交費(fèi)方式和交費(fèi)期間與主合同相同。
第四章保險(xiǎn)金申領(lǐng)及其他
9.訴訟時(shí)效受益人向我方請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年,自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
10.受益人
除另有約定外,本附加合同的住院津貼保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。
11.保險(xiǎn)金申領(lǐng)資料
申領(lǐng)住院津貼保險(xiǎn)金,申領(lǐng)人須填寫索賠申請(qǐng)書,并提供下列所有證明和資料原件:
1.保險(xiǎn)合同;
2.被保險(xiǎn)人的有效身份證件;
3.完整的門、急診病歷,以及住院病歷(包含病歷首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單等);
4.住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù),清單及結(jié)算單;
5.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
12.保險(xiǎn)單借款
本附加合同不提供保險(xiǎn)單借款。