“既往癥不賠”，相信很多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)。

但什么是既往癥？

為什么既往癥不能賠？

生過(guò)病就不能再買(mǎi)保險(xiǎn)了嗎？

很多人對(duì)此卻是蒙查查的。

今天咱們就通過(guò)一個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠案件，來(lái)聊聊“既往癥”這個(gè)話(huà)題。

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真實(shí)案例故事：得了甲狀腺癌，卻被拒保

2018年2月，山東的王先生買(mǎi)了某款網(wǎng)紅重疾險(xiǎn)，等到要理賠時(shí)，卻遇到了麻煩。

2019年1月，王先生去醫(yī)院檢查，確診甲狀腺惡性腫瘤疾病（俗稱(chēng)“甲癌”）。

王先生便申請(qǐng)理賠20萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金，卻等到拒賠的回復(fù)，并退還保費(fèi)。

而拒賠原因是：被保人未履行如實(shí)告知義務(wù)。

明明王先生確診重疾，為啥會(huì)被拒賠？

原來(lái)，保險(xiǎn)公司在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：投保前一天，王先生就做了體檢，顯示他患有“甲狀腺結(jié)節(jié) ”，考慮高風(fēng)險(xiǎn)，建議他進(jìn)一步檢查。

而在體檢后第二天，王先生的妻子作為業(yè)務(wù)員，就為王先生辦理投保手續(xù)。不過(guò)，王先生投保時(shí)卻沒(méi)有告知自己患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”情況（屬健康告知的內(nèi)容）。

甲狀腺結(jié)節(jié)未告知，卻因甲狀腺癌出險(xiǎn)，相關(guān)度那么高，難免有帶病投保的嫌疑。由于雙方協(xié)商未果，便訴諸法院。

最終法院判決：由于王先生未如實(shí)告知甲狀腺異常情況（既往癥），保險(xiǎn)公司無(wú)須賠償，但要退還保費(fèi)。

整個(gè)案件看下來(lái)，焦點(diǎn)就出在未如實(shí)告知既往癥上，由此導(dǎo)致既往癥免責(zé)。

問(wèn)題來(lái)了：什么叫既往癥呢？

既往癥，通俗來(lái)說(shuō)，就是以前患過(guò)的疾病。

在保險(xiǎn)里，既往癥又是如何界定的呢?

保險(xiǎn)條款是這么說(shuō)的：

這三種情況可以簡(jiǎn)單理解成：

需要注意的是，急性且短期內(nèi)可完全治愈的疾病，一般不屬于既往癥，比如投保前普通的感冒、發(fā)燒、急性腸胃炎等。

從上面的解讀中，也不難發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司對(duì)于既往癥的認(rèn)定，與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，只與是否完全治愈有關(guān)。

而既往癥免責(zé)，指的是被保人因既往癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

 2 

為啥既往癥不賠？

要知道，保險(xiǎn)公司一般保的都是不確定的損失。

而既往癥并不是未知的風(fēng)險(xiǎn)，屬于確定的風(fēng)險(xiǎn)，不具有偶然性，所以保險(xiǎn)公司對(duì)此會(huì)非常謹(jǐn)慎。

針對(duì)既往癥，健康險(xiǎn)在健康告知、等待期上會(huì)有所限制。

這些措施不僅是保險(xiǎn)公司控制自己的風(fēng)險(xiǎn)，也是對(duì)其他投保人的一種負(fù)責(zé)任，讓大家交的錢(qián)不會(huì)因隨意理賠而白白損失掉。

以醫(yī)療險(xiǎn)為例：

• 健康告知：明確強(qiáng)調(diào)目前或曾經(jīng)有某些疾病、癥狀或健康結(jié)果異常，不能直接投保。
  但我們可以通過(guò)智能核保或人工核保，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)此進(jìn)行評(píng)估，一般會(huì)給出五種結(jié)論：標(biāo)體承保、延期承保、加費(fèi)承保、除外承保、拒保。
  

• 等待期：等待期（30-90天）內(nèi)，確診疾病出險(xiǎn)住院，不賠（意外住院沒(méi)有等待期）。

看到這，可能有人會(huì)苦惱了，是不是有過(guò)既往癥，以后生病了，保險(xiǎn)都不賠了呢？

NoNoNo~不是所有的既往癥都不理賠的。

大擇整理了幾種常見(jiàn)既往癥可以理賠情況：

整個(gè)表看下來(lái)，無(wú)論哪種情況，如實(shí)告知健康狀況都很重要！

這是避免“既往癥”理賠糾紛的關(guān)鍵手段。

 3 

如何避免既往癥拒賠？

從上面的分析中，我們都能了解到既往癥范圍挺廣的。

作為普通消費(fèi)者，咱們本身對(duì)于健康告知、核保這些專(zhuān)業(yè)東西知之甚少，不由會(huì)擔(dān)心：

我之前得過(guò)的小毛病，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致以后保險(xiǎn)的拒賠呢？

其實(shí)，大家不必太過(guò)擔(dān)憂(yōu)，做好這幾步，能有效避免“既往癥”引起理賠糾紛。

（1）盡量在自己身體倍兒棒的時(shí)配上保險(xiǎn)

（2）投保時(shí)，要“擦亮眼”認(rèn)真查看保險(xiǎn)條款

尤其是保障責(zé)任、健康告知、責(zé)任免除等。

（3）投保時(shí)，認(rèn)真如實(shí)做好健康告知。

我們進(jìn)行健康告知時(shí)，要做到“有問(wèn)必答，不問(wèn)不答”。

即保險(xiǎn)公司問(wèn)到啥，我們才答啥。

健康告知沒(méi)有問(wèn)到，自然也無(wú)需回答。

注意：在回答既往癥等健康問(wèn)題時(shí)，咱們一定要以正規(guī)機(jī)構(gòu)的就診記錄和體檢報(bào)告為準(zhǔn)。

（4）優(yōu)選支持智能核保、對(duì)既往癥友好的健康險(xiǎn)

（5）必要時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)人士的幫助

保險(xiǎn)是個(gè)很專(zhuān)業(yè)的東西，光一個(gè)“既往癥”就這么復(fù)雜。

造成理賠糾紛的原因其實(shí)有很多，如果有專(zhuān)業(yè)的人士在理賠的時(shí)候予以協(xié)助，成功獲得理賠的幾率也會(huì)提高很多。

說(shuō)到這里，我就得自夸幾句。

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