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健康告知沒問到的病,出險能賠嗎?

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慧擇小馬老師 · 一年前855 人看過

前段時間,看到一個拒賠案例:

一位姓王的女士,確診了慢性淋巴細胞白血病。

好在2年前,給自己投保了一份醫(yī)療險,想著能出險報銷。

卻遭到了保險公司拒賠,問題出在了王女士的病歷上。

王女士在2019年的一份病歷中,曾向醫(yī)生口述,3年前有出現(xiàn)咽疼,扁桃體疼痛腫脹,雙扁桃體有膿點,且反復(fù)發(fā)作,每年3-4次。

因為咽炎,且反復(fù),保險公司認為王女士早在3年前就有疾病征兆。

以此判定所患的慢性淋巴細胞白血病,為既往癥。

王女士的例子,不是個案,很多朋友買保險擔(dān)心既往癥,因為它是“拒賠大戶”。

但是:

買保險前得的病,都是既往癥嗎?


已經(jīng)治愈了的疾病,算既往癥嗎?


醫(yī)生說不用治療的病,要健康告知嗎?


健康告知里沒問到的病,也會被拒賠嗎?


今天就把這事給聊明白。

哪些情況,算是既往癥?

既往癥糾紛,一般出在醫(yī)療險的理賠過程中。

每個產(chǎn)品對于既往癥,定義不一定相同。具體細節(jié),多數(shù)寫在免責(zé)條款里面。

大部分情況,都是這4條,給大家翻譯一下:


1、生效前已明確診斷,長期治療未間斷。


→ 投保前就有的疾病,而且一直在治。

比如投保前,就確診了高血壓,后面也一直有吃藥控制。如果之后因為高血壓住院了,這部分費用不報銷。


2、生效前已明確診斷,治療后未痊愈,間斷用藥。


→ 投保前有疾病,沒完全治好,還需要時不時治療一下。

比如一些慢性病,比如甲狀腺功能減退、抑郁癥等等,需要長期或間斷服藥。


3、醫(yī)生已有明確診斷,但未接受任何治療。


→ 有的疾病,雖然醫(yī)生有診斷,比如干眼癥、乳腺增生等,醫(yī)生沒有建議進行進一步治療。

但如果后續(xù),病情變嚴重了,需要住院或手術(shù)治療,這個費用也是不報銷的。


4、生效前未診斷和治療,但癥狀和體征明顯且持續(xù)存在,以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉。


→ 雖然醫(yī)生沒有明確的診斷,但是有持續(xù)的癥狀,而且這癥狀以常識能知道,自己不對勁。

說實話,這條定義得比較模糊,“普通人醫(yī)學(xué)常識”范圍難以界定,所以也經(jīng)常會出一些理賠糾紛。


不過今年(2022年)1月的時候,銀保監(jiān)會已明確通報要求既往癥定義不合理的產(chǎn)品進行整改。


既往癥的定義更清晰,能減少不少理賠糾紛。


做個小總結(jié):

判斷自己的情況,是不是屬于既往癥。就看是不是符合前面說的3條。


(一般是3條,具體的要以產(chǎn)品條款為準)


接著咱們來聊大家關(guān)心的問題↓



做了健康告知,既往癥出險能賠嗎?

決定我們能不能買保險的,是健康告知。


國內(nèi)的健康告知采用的是“詢問告知”。問啥答啥,不問不答。

健康告知一定要好好做,如實告知很重要,關(guān)系到后續(xù)能不能順利理賠。


有朋友就擔(dān)心,我認真做好了健康告知,還會不會因為過去的疾病拒賠?


這得分情況來看:


1

健康告知里問到的疾病

也不是一有問到的疾病,就會被拒保。


可以先看看智能核?;蛉斯ず吮5慕Y(jié)論,一般就3種結(jié)果:


  • 標(biāo)體承保

  • 除外承保

  • 拒保


標(biāo)體承保

保險公司知道投保人過往有相關(guān)疾病的情況下,選擇了不做限制的承保。


代表著,保險公司放棄了因為這個疾病而使用“既往癥免責(zé)”的權(quán)利。


如果之后,再因為這個疾病出險了,可以報銷。


除外承保

比如這個圖里的結(jié)論,就是對乳腺疾病及并發(fā)癥進行了除外。


(來源:e享護-醫(yī)享無憂智能核保截圖)

那么之后,乳腺疾病及并發(fā)癥相關(guān)的醫(yī)療費用,就不能報銷了。


拒保

保險公司拒絕承保,報銷的事就別想了。



2

健康告知里沒問到的疾病

直接回答2個大家比較關(guān)心的問題:


① 買醫(yī)療險之前,有一些癥狀,比如胃痛(未確診疾病),但健康告知沒有問到。等待期之后,確診了胃癌。醫(yī)療險報銷嗎?

不一定。

具體需要仔細分析產(chǎn)品的既往癥定義,如果定義里面沒有提及“持續(xù)的癥狀和體征延續(xù)”不賠。那還是應(yīng)該賠付的。

定義不同,理賠結(jié)果也會有不同。


② 買醫(yī)療險之前,確診了A疾病,但健康告知沒有問到。等待期之后,確診了與A疾病強相關(guān)的疾病。醫(yī)療險報銷嗎?

不報銷。

因為這種情況是投保前疾病,屬于保單的責(zé)任免除。

但如果是確診了不相關(guān)的疾病,會報銷。


之所以設(shè)置了既往癥,是因為商業(yè)保險,保的是未知的風(fēng)險,需要風(fēng)險具有不確定性。


既往癥是已知風(fēng)險,一般都要排除在保障范圍內(nèi)。


如果有既往癥,擔(dān)心之后病情加重;或者購買醫(yī)療險有疾病被除外的朋友,建議可以搭配購買一份惠民保(選既往癥也能報銷的)。

這樣保障更全一些。


健康狀況有異常的朋友,優(yōu)先考慮一些核保寬松的百萬醫(yī)療險,爭取能夠標(biāo)體承保。


給大家推薦一款對亞健康人群很友好的百萬醫(yī)療險。


有三高、慢性腎病1期、乙肝大小三陽、脂肪肝、酒精肝,符合條件的話,都有機會正常承保。


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