醫(yī)保支付巨變！百萬醫(yī)療險要“廢”了？
慧擇小馬老師 · 5月前646 人看過
DRG醫(yī)保改革，在部分省市醫(yī)院實行有一段時間了，褒貶不一。
（來源：微博評論截圖）
去年我們也寫過這個話題：《醫(yī)保巨變！直接影響看病就醫(yī)！》
當然，除了影響看病，有朋友還擔(dān)心：
DRG會不會影響到我們之后的保險報銷，尤其是百萬醫(yī)療險這一塊？
這種擔(dān)憂不無道理，因為百萬醫(yī)療險的報銷直接和醫(yī)保支付掛鉤。
為了讓大家盤點清楚自己醫(yī)療保障的“漏洞”，今天給大家好好掰一掰。
DRG，給我們省藥費了？
DRG試行的初衷是好的，為了醫(yī)?？刭M，同時減少過度醫(yī)療，幫我們節(jié)省看病錢。
大家知道，過去我們看病，都是按項目付費。
醫(yī)院和醫(yī)生只管開藥、開單，沒有封頂線。
這樣一來，不排除會有一些不好的現(xiàn)象：該花的、不該花的不好區(qū)分，小病大治。
比方說，做個闌尾炎手術(shù)，費用一般1萬元。但是實際上可能順帶做了個全身大檢查、多住了幾天院等，反正可以有醫(yī)保報銷，于是，實際花費飆到1.5萬元。
參保人多花錢，醫(yī)?；鸲嘀С隽耍斐闪酸t(yī)療資源的浪費。
在這個背景下，DRG改革就誕生了。
醫(yī)保局給不同的疾病分了級，給每個級別劃了條“最高治療線”，比如說醫(yī)院接收一個患者，醫(yī)保局就會把定好的治療費用，提前付給醫(yī)院，剩下的就不管了。
舉個例子：常規(guī)的闌尾炎手術(shù)，收費標準是1萬元，醫(yī)保局只會給1萬元，如果最后治療花費1.5萬，那多出的5千元，醫(yī)院來付。
很多朋友看到這里，覺得“爽”啊，那不意味我們之后看病花錢更少了?。?/strong>
也不完全是。
DRG背后的“硬傷”
DRG這個支付模式下，也有一些大隱患，甚至對大家熟悉的整個看病就醫(yī)模式，都是一次“大重建”。
我們從住院、門診分頭來說。
1、DRG對“住院”的影響
用一個例子，給大家講會更清晰一些。
這個故事來自《健聞咨詢》，是一個真實的患者就醫(yī)案例：
18歲張某，從6歲起被診斷為PID（原發(fā)性免疫缺陷），為了維持生命，他需要持續(xù)不斷地注射丙球（一種抗感染的“續(xù)命藥”）。
但成年之后，風(fēng)濕免疫科以“不符合住院標準”為由拒絕了張某入院治療，建議他不走醫(yī)保，可以在門診自費購買丙球注射。
“醫(yī)生說，收住院的話，他們會被罰錢。”
其實，這就是DRG給所有的疾病都分組治療的結(jié)果。
張某所患的PID，醫(yī)保局支付標準是6000元左右。而張某要打的丙球一瓶就要600元，再加上住院費、檢查費等，這個支付標準只夠醫(yī)院給張某開8瓶丙球。
而張某一個月的用量就是12瓶，一年需要住院13~18次。醫(yī)院一旦接下他，就意味著收下一名長期的“賠錢病人”，醫(yī)保報銷外的“負擔(dān)”，需要醫(yī)院來承擔(dān)。
所以，這也是DRG試行之后，很多醫(yī)院會出現(xiàn)：
硬傷一：
“拒收病人”，或者“住院病人被提前請出”的情況。
（來源：微博評論）
網(wǎng)上也有網(wǎng)友反饋，自己的母親已經(jīng)住院一年多了，至今還在每隔半個月轉(zhuǎn)一次院。
“住院15天必須出院，否則報銷不了?！?/strong>
我們從光大證券公布的浙江某腫瘤?？漆t(yī)院DRG研報中，也可以看出一些端倪。
這份研報總結(jié)了2020~2022期間 37 萬個 DRG 付費病例，顯示：
患者平均住院日：從 3.92 天下降到 3.65 天；
患者住院均費：從 1.62 萬降到了 1.45 萬左右，但自費比例沒有明顯提升。
醫(yī)院平均住院時間變短了，單人單次住院費變少了，到底是醫(yī)院給病人“有效控費”了？還是“精簡治療”了？未可知。
硬傷二：
為了省錢，效果更好的藥不敢用，有更先進、不讓病人遭罪的治療方式被舍棄。
大家調(diào)侃，以后醫(yī)生“拿著計算器，不敢開檢查”。
患者不僅要看病，同時還要不停地做選擇題。
（來源：微博評論截圖）
硬傷三：
各科室開始“挑病人看病”。
（來源：微博評論截圖）
這也不是空穴來風(fēng)，同樣在光大證券的研報里看到：
腫瘤醫(yī)院難度高、風(fēng)險大的手術(shù)占比均有下降。
圖片來源：光大證券《DRG/DIP 重塑國內(nèi)醫(yī)療行為邏輯，醫(yī)藥投資何去何從？》
硬傷四：
外購藥變更多了
還是拿上面張某買丙球的案例來說。
住院部只能給張某開8瓶丙球，如果張某需要繼續(xù)治療，那剩下的4瓶，他就必須院外自費購藥了。
其實這種現(xiàn)象不少見，2020年上過熱搜的張培爽（化名），就把醫(yī)院告上了法庭。
張培爽（化名）父親巨細胞感染，治療下來發(fā)現(xiàn)，很多像“鋒衛(wèi)靈”抗生素、人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韋這些藥品，都在醫(yī)保目錄內(nèi)，但他都需要自費買。
治療下來，院外購藥50 多萬元，全自費，醫(yī)保一分也報不了。
其實，也不難理解，DRG 實施，醫(yī)院出于控費考慮，醫(yī)生開藥的這道選擇題，會越來越難做。
比方說，很多藥有國產(chǎn)和進口之分，雖然用來治療同一種疾病，但價格、功效和副作用有區(qū)別。
前段時間高發(fā)的支原體肺炎，有家長反饋，在公立醫(yī)院普通部，醫(yī)生只給開國產(chǎn)阿奇霉素，但進口的阿奇霉素治療效果更好，寶寶退燒后，能減輕咳嗽癥狀。
于是，很多家長為了給小孩用進口阿奇霉素，寧愿花大價錢掛國際部的號。
這樣來看，DRG 實施后，為了獲得更好的就醫(yī)體驗，高額醫(yī)療費的壓力其實變相轉(zhuǎn)到了患者身上了。
2、DRG對“門診”的影響
除了住院，其實DRG門診也有影響。
可以給大家看一組數(shù)據(jù)：
美國在 1980 年實施 DRG 之后，門診收入的占比從 13% 一路增長到 30%。
【華福證券】 DRG 對美國醫(yī)療行業(yè)的影響如何？對國內(nèi)有何啟示？
比方說，前面故事里的張某，醫(yī)生就建議他到門診自費打丙球。這意味著，之后看病，在門診治療需要花費的錢更多了。
DRG 的改革后，醫(yī)生把治病的壓力，從住院醫(yī)療遷移到了門診治療。
畢竟醫(yī)保在門診上的報銷限額和比例一般更低，更多治療費需要個人賬戶和自費來承擔(dān)。
百萬醫(yī)療險報銷影響
其實，一路聊下來發(fā)現(xiàn)，不論是住院還是門診，DRG對百萬醫(yī)療險報銷本身影響并不大。
我們看下這張圖：
醫(yī)?？圪M后，除去免賠額，百萬醫(yī)療險照樣還是100%報銷，只是說因為DRG改革，治療費少了，報銷的費用會變少。
但眼尖的朋友也發(fā)現(xiàn)了，似乎往常靠“一張百萬醫(yī)療險打天下”的人，保障可能不夠用了。
1、如果想要更好的住院治療體驗
其實也有辦法：
可以考慮「無社保」版本的百萬醫(yī)療險，住院全自費，不用受限社保用藥和社保報銷（但價格會貴一點，部分也會受不同城市DRG制度影響，買前詳詢）；
或買百萬醫(yī)療險，選擇附加特需醫(yī)療，這樣可以選擇特需部就醫(yī)和購藥（可以解決部分進口藥問題）；
或者是中高端醫(yī)療險，像公立醫(yī)院的特需部、國際部、VIP 部，以及很多私立醫(yī)院都可以報銷，繞開了 DRG 影響。
另外，很多中高端醫(yī)療險，它的外購藥及器材沒有清單限制，符合要求都能報，并且不區(qū)分有無社保，責(zé)任內(nèi)通通按 100% 賠付。
2、如果想增加門診報銷
很多百萬醫(yī)療險，不包含門診報銷責(zé)任（只報住院醫(yī)療）
如果之后看病，門診花銷會變多，那門診險的報銷就變得尤為重要了。
解決辦法：
單獨購買門診險，尤其是小朋友跑門診比較多，家長可以重點考慮；
可以考慮能附加有門診責(zé)任的百萬醫(yī)療險，比如長相安就帶上了少兒門診報銷責(zé)任。
另外像，尊享 e 生2023版也增加了一般門急診保障，成人也能用。
最后，希望DRG改革在一定的試行期后，能最大限度回歸它的“初心”，控費的同時，不犧牲患者的治療體驗。
同時，也希望之后更多的商業(yè)醫(yī)療不斷更新，更好地為大家彌補醫(yī)療保障漏洞。
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