近兩年是不是經(jīng)常聽(tīng)到【醫(yī)保DRG改革】這一名詞？

很多老百姓都還沒(méi)關(guān)注DRG，但它卻將切實(shí)地影響我們每個(gè)人的醫(yī)療保障。

尤其是現(xiàn)在，醫(yī)保DRG/DIP支付改革，已經(jīng)進(jìn)入了第三年。

2024年底所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)都要實(shí)行DRG/DIP，2025年底，所有開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。

我們的生活離不開(kāi)醫(yī)保，小到門(mén)診掛號(hào)，大到重病住院都用得上。

所以對(duì)于醫(yī)保支付改革，我們必須要搞懂，才能不被動(dòng)。

DRG/DIP改革是什么？為什么要實(shí)行？對(duì)我們看病住院有什么影響？今天列舉了大家最關(guān)心的7個(gè)問(wèn)題，我們一次性說(shuō)明白。

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 1、DRG/DIP改革指的是什么？

DRG/DIP指的是醫(yī)療支付方式。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是根據(jù)患者得了什么病，醫(yī)保直接給一個(gè)固定套餐價(jià)。

以往患者住院，診斷、檢查、治療，都是按項(xiàng)目收費(fèi)，這個(gè)針多少錢(qián)，這個(gè)藥多少錢(qián)，每個(gè)人費(fèi)用不一樣。

而在DRG/DIP模式下，同一病組/病種，醫(yī)保給的價(jià)格都是固定的，不管治療過(guò)程用了多少藥物、耗材。如圖：

DRG（全稱：Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關(guān)分組。

1983年在美國(guó)醫(yī)保局首次出現(xiàn)，作為醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費(fèi)用支付的革命性手段，在全球迅速推廣。

DRG把很多不同的醫(yī)療服務(wù)組合起來(lái)，根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度和治療方法分成不同的“組”。每個(gè)“組”有一個(gè)固定的“一口價(jià)”。

不管病人實(shí)際上用了哪些服務(wù)，醫(yī)保都按這個(gè)固定價(jià)格支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是看病以組為單位“打包付費(fèi)”了，改變了以前按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。

例如一個(gè)闌尾炎手術(shù)，可以通過(guò)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)完成，也可以通過(guò)腹腔鏡完成，還可以用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人完成。但無(wú)論操作方式為何，DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術(shù)”組，實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化定價(jià)。

那DRG根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，總共有多少組呢？

???DRG組針對(duì)同一主要診斷大類(lèi)（MDC）下的疾病，按照內(nèi)科治療、外科治療和非手術(shù)操作三種方式進(jìn)行分組，

???然后按“疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過(guò)程相似，資源消耗相近”的原則，將三組的具體疾病診斷及操作進(jìn)行歸納，從而形成核心疾病診斷相關(guān)組ADRG；

???再根據(jù)“合并癥與并發(fā)癥”的情況，將ADRG細(xì)化為具體的DRG組。

一個(gè)ADRG中包含一個(gè)或以上的DRG。目前DRG分組共計(jì)618組，剛剛發(fā)布的DRG2.0版，變?yōu)?34組，會(huì)在24年底全面完成切換。

至于DIP，它是咱們國(guó)家原創(chuàng)的。

DIP（全稱：Diagnosis-Intervention Packet），是按病種分值付費(fèi)。

意思就是，根據(jù)病人的病情和治療方法，給每個(gè)病例一個(gè)“積分”或“點(diǎn)數(shù)”。DIP每個(gè)點(diǎn)數(shù)都有一個(gè)價(jià)值，醫(yī)保根據(jù)病人的點(diǎn)數(shù)來(lái)計(jì)算該付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)多少錢(qián)。

DIP的疾病分組和治療手段，要比DRG更細(xì)致。

比如某種疾病及相關(guān)在DRG里僅分為一組，但是DIP的不同治療手段組合，可能分組就有幾十種。

因此，現(xiàn)行DIP病種共計(jì)有11553組，最新的2.0版，變?yōu)?520種，總體上也接近1萬(wàn)種了。

當(dāng)然，最終也是為了合理診治，避免過(guò)度醫(yī)療。

2、DRG是如何結(jié)算付費(fèi)的?

我們看DRG結(jié)算公式：

這樣在相同的疾病診斷下，鼓勵(lì)醫(yī)院采取醫(yī)療資源消耗比較低的治療方式。

比如，能少檢查就少檢查，能用便宜一些的器材和藥就用更便宜的，盡可能的避免過(guò)度醫(yī)療。

3、為什么要實(shí)行DRG改革？

有人會(huì)問(wèn)了，之前用醫(yī)?？床》绞酵玫?，為什么要改革呢？

最根本的原因：醫(yī)?；鸩粔蛴昧?！

過(guò)去我們就診，醫(yī)保按報(bào)銷(xiāo)比例向醫(yī)院支付費(fèi)用。按項(xiàng)目收費(fèi)，患者開(kāi)銷(xiāo)越大，醫(yī)保支出的費(fèi)用就越多。

根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，從19年-23年，居民醫(yī)保支出呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。醫(yī)保壓力越來(lái)越大，已經(jīng)有城市出現(xiàn)入不敷出的情況。

未來(lái)醫(yī)?；鹑笨趪?yán)重，有穿底風(fēng)險(xiǎn)！??！

再者，醫(yī)生和患者之前本就存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，

病患得病，極易焦慮，開(kāi)多少藥、做多少檢查，話語(yǔ)權(quán)全在醫(yī)生。

為了引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為更透明化，也讓更多人享受基礎(chǔ)醫(yī)療資源，DRG改革簡(jiǎn)直一箭三雕啊~

4、DRG改革有哪些好處？

理論上來(lái)說(shuō)，DGR/DIP改革，跟咱們患者沒(méi)啥關(guān)系，是改革醫(yī)院的事。

但是呢，醫(yī)保的結(jié)算方式改變了，直接影響到醫(yī)院和醫(yī)生；而醫(yī)院和醫(yī)生的改變，就會(huì)影響到咱們患者了（根源在這呢）。

那有哪些好處呢？

①減少過(guò)度治療

醫(yī)院控制成本后，對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目變少了，患者看病就醫(yī)花費(fèi)少了，不用擔(dān)心過(guò)度檢查、過(guò)度治療，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了。

②減少就醫(yī)時(shí)間

在醫(yī)院住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)保的花費(fèi)會(huì)越多，越可能超支。在病程能夠出院的時(shí)候，醫(yī)院會(huì)讓病人盡早辦理出院。住院的時(shí)間短，減少醫(yī)保超支問(wèn)題。

③激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務(wù)

一方面讓醫(yī)院和醫(yī)生自覺(jué)主動(dòng)地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費(fèi)；

另一方面還會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高疾病診治能力，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來(lái)院就醫(yī)。

5、DRG改革會(huì)帶來(lái)哪些困擾？

①醫(yī)生不僅要會(huì)看病，還要會(huì)算賬

看病不能超費(fèi)，超了醫(yī)院要自掏腰包。

②我們看病越來(lái)越難

當(dāng)醫(yī)院虧錢(qián)的情況多了以后，醫(yī)生不得不想辦法降低成本，可能出現(xiàn)大病拒收、縮短住院時(shí)間、限制用藥等情況。

③好藥/治療方式用得少或難用上

以前各種檢查，進(jìn)口昂貴藥，是醫(yī)院利潤(rùn)的來(lái)源，以后變成了“成本“，醫(yī)院/醫(yī)生更偏向保守、價(jià)格低的治療藥物或方式。

比如絕大部分的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)都有特定藥品清單(主要針對(duì)重癥疾病)，且限制處方和購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)，在DRG實(shí)施后自費(fèi)納入DRG，小病達(dá)不到免賠額，大病無(wú)法選擇心儀的特效藥，只能在限制金額內(nèi)進(jìn)行治療，無(wú)法享受更高品質(zhì)、更好服務(wù)了。

④可能沒(méi)康復(fù)好就得出院

有人想盡快出院，有人術(shù)后更愿意多住院觀察康復(fù)情況……縮短住院時(shí)間是把雙刃劍，有利有弊。

⑤自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥會(huì)增多

一些昂貴的進(jìn)口藥和特效藥，由于DRG/DIP支付的限制，醫(yī)院可能會(huì)選擇不進(jìn)貨，而是讓病人在院外自行購(gòu)買(mǎi)，醫(yī)生也可能推薦患者去院外購(gòu)買(mǎi)以減少院內(nèi)花費(fèi)。

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，會(huì)增加往外院外的花費(fèi)。

6、如果想享受更好的醫(yī)療待遇，怎么做？

①家里有礦的話：純自費(fèi)住院！（真的沒(méi)有在搞笑）

理由：自費(fèi)/非社保身份就醫(yī)，自然不受醫(yī)保DRG限制，小病小手術(shù)負(fù)擔(dān)得起，大病住院費(fèi)用，大家可以自行想象了。所以要家里有礦......

建議：住院前門(mén)診就醫(yī)時(shí)，就主動(dòng)問(wèn)問(wèn)醫(yī)生，用社保與非社保就醫(yī)，在手術(shù)安排、藥品與醫(yī)療器材上有沒(méi)有比較大區(qū)別，以便在個(gè)人能承受的經(jīng)濟(jì)支出VS最佳治療效果之間做出衡量選擇。

②配置商業(yè)健康險(xiǎn)，根據(jù)需求和預(yù)算來(lái)進(jìn)行選擇（劃重點(diǎn)）

? 以【無(wú)社保身份】投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。在就醫(yī)上可以選擇跳過(guò)醫(yī)保DRG的就醫(yī)限制。

 ? 直接升級(jí)配置【中高端醫(yī)療】，基本自帶院外購(gòu)藥保障，且沒(méi)有藥品清單限制，可以更全面、完美解決：住院/門(mén)診/院外購(gòu)藥/特需部/全球醫(yī)療等醫(yī)療保障問(wèn)題。

?補(bǔ)充重疾險(xiǎn)。醫(yī)療險(xiǎn)更多能解決的是報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，如果想要更多的就醫(yī)方案如基因檢測(cè)，海外就醫(yī)，彌補(bǔ)康復(fù)、誤工費(fèi)用支出，還得需要再補(bǔ)充重疾險(xiǎn)。

7、公立醫(yī)院的特需部國(guó)際部/私立醫(yī)院，會(huì)受到DRG改革限制嗎？

很多城市的特需部國(guó)際部，也是可以報(bào)銷(xiāo)一部分社保的，在DRG/集采的模式下，只要社保的機(jī)制進(jìn)去了，或多或少會(huì)受到影響。

如果是以純自費(fèi)的身份在公立醫(yī)院的特需部國(guó)際部就醫(yī)，而不采用社保的身份，那么基本不會(huì)受影響。

私立醫(yī)院同理，如果不是社保定點(diǎn)的私立醫(yī)院，藥品可以通過(guò)院外購(gòu)買(mǎi)，那么受到DRG影響很小。

8、DRG改革讓普通人看病更難了，要怎么省錢(qián)？

第一，就是抓住最后的窗口期，薅“醫(yī)?！弊詈蟮难蛎?。

從今天開(kāi)始，如果我們自己有一些亞健康問(wèn)題，或者身邊的親朋好友有一些慢性病史、復(fù)雜疑難病癥，那么該檢查的盡快去醫(yī)院檢查，該復(fù)查的盡快去醫(yī)院復(fù)查。

第二，就是要有自費(fèi)的底氣。

為了任何情況都能從容應(yīng)對(duì)，咱們要針對(duì)性地升級(jí)人身健康保障。

比如咱們的醫(yī)療險(xiǎn)該升級(jí)要升級(jí)，重疾險(xiǎn)該提高保額的，就盡快加保。

DRG付費(fèi)的實(shí)施，意味著“醫(yī)生開(kāi)單，醫(yī)保買(mǎi)單”的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，

最后插播一則重磅提醒?。?！

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目前熱銷(xiāo)的高性價(jià)比重疾險(xiǎn)，如達(dá)爾文9號(hào)、守衛(wèi)者6號(hào)，小青龍3號(hào)、小淘氣3號(hào)等，存續(xù)時(shí)間不到1個(gè)月。

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畢竟普通人，只有配置了足額的保障，為自己和家庭轉(zhuǎn)移就醫(yī)支付風(fēng)險(xiǎn)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療自由、安心生活的美好愿景。