和諧附加少兒重大疾病長期醫(yī)療保險條款
備案編號：和諧健康[2018]醫(yī)療保險004號
在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指和諧健康保險股份有限公司。
1您與我們的合同
1.1合同構成
和諧附加少兒重大疾病長期醫(yī)療保險合同（以下簡稱“本附加險合同”）由以下幾個部分構成：本保險條款、保險單或其他保險憑證、投保單（經本公司核實的復印件或電子影像印刷件與正本具有同等效力）、合法有效的聲明、批注、批單，及您與本公司共同認可的、與本附加險合同有關的其它書面文件或電子協(xié)議。
1.2投保年齡
指投保時被保險人的年齡，投保年齡以周歲計算。
1.3合同成立與生效和保險責任開始
您提出保險申請、本公司同意承保，本附加險合同成立，合同成立日期在保險單上載明。
自本附加險合同成立、本公司收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起本附加險合同生效，合同生效日期在保險單上載明。保險合同生效日以后每年的對應日是保單周年日，保單年度、保險費約定交納日均以該日期為準。如果當月無對應的同一日，則以該月最后一日作為對應日。
除另有約定外，本附加險合同生效的日期為本公司開始承擔保險責任的日期。
1.4猶豫期
自您簽收本附加險合同次日起，有15日的猶豫期。在此期間請您認真審視本附加險合同，如果您認為本附加險合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本附加險合同，我們將無息退還您所交的保險費。
解除本附加險合同時，您需要填寫申請書，并提供您的有效身份證件。自我們收到您解除合同的申請時起，本附加險合同即被解除，對合同解除前的保險事故本公司不承擔保險責任。
1.5您解除合同的手續(xù)及風險
如您在猶豫期后申請解除本附加險合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾虮竟咎峁┫铝匈Y料：
（1）本附加險合同原件；
（2）您的有效身份證件。
自本公司收到解除合同申請書時起，本附加險合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30日內向您退還本附加險合同終止時的現(xiàn)金價值。若本附加險合同保險期間內已發(fā)生保險事故，本公司將不接受主險及附加險險合同的解除申請。
您在猶豫期后解除合同會有一定損失。
2我們提供的保障
2.1保險金額
保險金額是本公司承擔給付保險金責任的最高限額。本公司將按照本附加險合同關于保險責任的約定，確定實際給付的保險金額。
2.2保險期間
本附加險合同的保險期間由投保人在投保時與本公司約定，并在保險單上載明。
2.3保險責任
在本附加險合同有效期內，我們承擔如下保險責任：
等待期
本附加險合同生效（或最后復效）之日起180天的時間為等待期。在等待期內被保險人由醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生任何一種或多種本附加險合同所定義的重大疾病（見釋義6.1）、主險合同所定義的重大疾病/輕癥疾病（見釋義6.2），本公司無息退還您累計交納的保險費，同時本附加險合同效力終止。
被保險人因意外傷害導致發(fā)生保險責任，則無等待期。
重大疾病醫(yī)療保險金
被保險人因意外傷害或在等待期后因非意外原因，由醫(yī)院（見釋義6.3）的專科醫(yī)生確診初次發(fā)生本附加險合同所定義的重大疾?。o論一種或多種）并在合同有效期內接受重大疾病治療的醫(yī)療費用（包括等待期后首次確診重大疾病的持續(xù)治療、復發(fā)治療、惡性腫瘤的轉移治療），我們按下列約定給付重大疾病醫(yī)療保險金：
1.重大疾病住院醫(yī)療費用
被保險人經專科醫(yī)生診斷發(fā)生本附加險合同所定義的重大疾病，必須住院（見釋義6.4）治療的，對每次住院發(fā)生之日起180天內（含第180天）已實際支出的、合理且必需（見釋義6.5）的重大疾病住院醫(yī)療費用（見釋義6.6），我們按照本附加險合同約定的重大疾病醫(yī)療保險金計算方法進行給付。
2.重大疾病特殊門診醫(yī)療費用
被保險人經?？漆t(yī)生診斷發(fā)生本附加險合同所定義的重大疾病，并根據醫(yī)囑在特殊門診接受以下特殊門診治療的，對每次特殊門診發(fā)生后，已實際支出的、合理且必需的特殊門診醫(yī)療費用，我們按照本附加險合同約定的重大疾病醫(yī)療保險金計算方法進行給付。
特殊門診治療包括：
（1）門診腎透析；
（2）惡性腫瘤特殊門診治療：化學療法（見釋義6.7）、放射療法（見釋義6.8）、腫瘤免疫療法（見釋義6.9）、腫瘤內分泌治療（見釋義6.10）、腫瘤靶向療法（見釋義6.11）；
（3）器官移植后的門診抗排異治療。
3.重大疾病門診手術醫(yī)療費用
被保險人經?？漆t(yī)生診斷發(fā)生本附加險合同所定義的重大疾病，必須接受門診手術治療的，對每次實際發(fā)生的重大疾病相關治療的門診手術醫(yī)療費用，我們按照本附加險合同約定的重大疾病醫(yī)療保險金計算方法進行給付。
4.重大疾病住院前后門急診醫(yī)療費用
被保險人發(fā)生本附加險合同所定義的重大疾病，必須接受住院治療的，在住院前7天內和出院后30天內，因該重大疾病而發(fā)生的、已實際支出的、合理且必需的門急診醫(yī)療費用（不包括前述重大疾病特殊門診醫(yī)療費用和重大疾病門診手術醫(yī)療費用），我們按照本附加險合同約定的重大疾病醫(yī)療保險金計算方法進行給付。
重大疾病醫(yī)療保險金計算方法，具體約定如下：
我們根據被保險人接受重大疾病相關治療時，是否享有社會基本醫(yī)療保險（見釋義6.12）或公費醫(yī)療保障，按如下方式進行給付：
（1）若被保險人享有社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保障，對被保險人實際支出的醫(yī)療費用，扣除社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保障報銷后，我們按100%的比例給付重大疾病醫(yī)療保險金；
（2）若被保險人享有社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保障，但沒有通過社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療取得醫(yī)療費用補償，我們按70%的比例給付重大疾病醫(yī)療保險金；
（3）若被保險人已不享有社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保障，我們按70%的比例給付重大疾病醫(yī)療保險金。
若被保險人在保險期間內確診初次發(fā)生本附加險合同所定義的重大疾病，且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未結束治療的，我們在本附加險合同保險期間屆滿次日起180天內（含第180天），仍承擔重大疾病醫(yī)療保險金給付責任。
本公司對被保險人重大疾病住院醫(yī)療費用、重大疾病特殊門診醫(yī)療費用、重大疾病門診手術醫(yī)療費用和重大疾病住院前后門急診醫(yī)療費用的累計給付之和以本附加險合同約定的重大疾病醫(yī)療保險金的保險金額為限，當我們累計給付金額達到約定的保險金額時，本附加險合同效力終止。
若被保險人所發(fā)生的重大疾病屬于主險合同所定義的重大疾病，不屬于本附加險合同所定義的重大疾病，本公司不給付“重大疾病醫(yī)療保險金”。
重大疾病/輕癥疾病豁免保險費
被保險人因意外傷害或在等待期后因非意外原因，由醫(yī)院的專科醫(yī)生確診初次發(fā)生本附加險合同所定義的重大疾病、主險合同所定義的重大疾病/輕癥疾病，本公司豁免自確診之日起以后本附加險合同的各期保險費，但不包含被保險人確診之日前所欠交的保險費及利息。我們視豁免的保險費為您已交納的保險費。
在豁免保險費期間，我們不接受本附加險合同的保險金額以及交費方式的變更。
2.4補償原則
若被保險人在保險期間內發(fā)生的上述部分的醫(yī)療費用已經從政府，或從任何機構、個人、其它醫(yī)療保險取得補償，則我們僅對補償后的剩余部分按本附加險合同約定的方法承擔保險責任，且最高不超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲補償后的余額。
2.5責任免除
因下列任一情形導致被保險人發(fā)生本附加險合同所定義的保險事故的，我們不承擔給付保險金的責任：
（1）主險合同保險條款中責任免除所列各項情形；
（2）被保險人接受實驗性或試驗性治療、保健性診療、各種醫(yī)療咨詢和醫(yī)療鑒定、康復治療、心理治療、戒酒或戒毒治療、體外或植入的醫(yī)療輔助裝置或設備（指各種康復設備、矯形支具、眼鏡或隱形眼鏡、輪椅、義齒、義眼、義肢、助聽器等等）及其安裝；
（3）被保險人因醫(yī)療事故（見釋義6.13）、藥物過敏或精神疾患（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）導致的傷害；
（4）被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但按使用說明書規(guī)定使用非處方藥（見釋義6.14）不在此限；
（5）本附加險合同中特別約定的除外疾?。?/span>
（6）未經審核的既往癥（見釋義6.15）；
（7）保險單中約定的其他事項。
因投保人對保險人的故意殺害、故意傷害發(fā)生本附加險合同所定義的保險事故的，本附加險合同終止，本公司不退還本附加險合同的保險費或現(xiàn)金價值。但若您已交足2年以上保險費，且被保險人未領取過保險金，本公司向其他權利人退還現(xiàn)金價值。
發(fā)生上述其他情形導致被保險人發(fā)生本附加險合同所定義的保險事故的，本公司不承擔給付保險金的責任，但本附加險合同繼續(xù)有效。
3如何申請領取保險金
3.1保險金受益人
除另有約定外，本附加險合同“重大疾病醫(yī)療保險金”的受益人為被保險人本人。
3.2保險金申請
在申請保險金時，請按照下列方式辦理：
重大疾病醫(yī)療保險金、重大疾病/輕癥疾病豁免保險費申請
由該項保險金受益人或其代理人填寫保險金給付申請書，并須提供下列證明和資料：
（1）本附加險合同原件；
（2）受益人的有效身份證件；
（3）由醫(yī)院出具的附有病歷、病理顯微鏡檢查、血液檢驗、影像學報告及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；
（4）由醫(yī)院出具的住院或門急診病歷原件（加蓋醫(yī)院病歷專用章）、醫(yī)療費用原始憑證、醫(yī)療費用收據原件、醫(yī)療費用結算清單及報銷聯(lián)、出院小結；
（5）與當地社會基本醫(yī)療保險對接的住院實時結算票據或當地社會基本醫(yī)療保險分割單；
（6）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。
以上保險金申請，若辦理人為委托代理人，需提供授權委托書、代理人有效身份證件等文件。
以上保險金申請的證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
3.3保險金給付
（1）我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5日內作出核定；情形復雜的，在30日內作出核定。對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行給付保險金義務。
（2）我們未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指逾期支付保險金的利息損失，該利息根據中國人民銀行公布的同時期人民幣活期存款基準利率計算。
（3）對不屬于保險責任的，我們自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出《拒絕給付保險金通知書》，并說明理由。
（4）我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數額后，將支付相應的差額。
3.4訴訟時效
受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。
4如何交納保險費
4.1保險費的交納
本附加險合同的交費方式和交費期由您與我們約定，并在保險單上載明。
4.2寬限期
除另有約定外，如果您到期未交納本附加險合同的保險費，自保險費約定交納日的次日零時起60日為寬限期。寬限期內發(fā)生的保險事故，本公司仍會承擔保險責任，但您需先補交欠交的保險費。
如果您在寬限期結束之后仍未交納保險費，則本附加險合同自寬限期滿的次日零時起效力中止，另有約定的除外。?
5其它需要關注的事項
5.1特別提示
當本附加險合同條款與主險合同條款內容不一致時，以本附加險合同條款中的規(guī)定為準；本附加險合同條款中未約定的事項，以主險合同條款中的規(guī)定為準。
5.2適用主險合同條款
下列各項條款，適用主險合同條款：
（1）合同內容變更；
（2）保險事故通知；
（3）合同效力中止；
（4）合同效力恢復；
（5）明確說明與如實告知；
（6）年齡性別錯誤；
（7）合同解除權的限制；
（8）事故鑒定；
（9）爭議處理；
（10）釋義。
6釋義
6.1本附加險合同所定義的重大疾病
本附加險合同所定義的重大疾病共有45種，其中第1至19種重大疾病為中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（中保協(xié)壽[2007]9號）（以下簡稱“規(guī)范”）規(guī)定的疾病，第20至45種重大疾病為“規(guī)范”規(guī)定范圍之外的疾病。具體如下所示：
1惡性腫瘤
2急性心肌梗塞
3腦中風后遺癥
4重大器官移植術/造血干細胞移植術
5冠狀動脈搭橋術
6終末期腎病
7急性或亞急性重癥肝炎
8良性腦腫瘤
9慢性肝功能衰竭失代償期
10腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
11心臟瓣膜手術
12嚴重阿爾茨海默病
13嚴重腦損傷
14嚴重帕金森病
15嚴重Ⅲ度燒傷
16嚴重原發(fā)性肺動脈高壓
17嚴重運動神經元病
18重型再生障礙性貧血
19主動脈手術
20全身性重癥肌無力
21系統(tǒng)性紅斑狼瘡
22經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染
23腎髓質囊性病
24溶血性鏈球菌引起的壞疽
25顱腦手術
26成骨不全癥第三型
27肝豆狀核變性(或稱Wilson病)
28破裂腦動脈瘤夾閉手術
29嚴重自身免疫性肝炎
30嚴重的III度房室傳導阻滯
31細菌性腦脊髓膜炎
32嚴重感染性心內膜炎
33自體造血干細胞移植
34嚴重面部燒傷
35嚴重川崎病
36嚴重幼年型類風濕性關節(jié)炎
37原發(fā)性骨髓纖維化
38嚴重慢性縮窄型心包炎
39嚴重骨髓異常增生綜合征
40嚴重瑞氏綜合征
41嚴重心肌病
42重癥手足口病
43嚴重脊髓灰質炎
44嚴重登革熱
45嚴重克羅恩病伴有腸梗阻或腸穿孔
6.1.1惡性腫瘤
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內：
（1）原位癌；
（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。?br /> （3）相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
6.1.2急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；
（4）發(fā)病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。
6.1.3腦中風后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失（見釋義6.16）；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動（見釋義6.17）中的三項或三項以上。
6.1.4重大器官移植術/造血干細胞移
重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。
造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經實施了植術造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。
6.1.5冠狀動脈搭橋術
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。
6.1.6終末期腎病
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
6.1.7急性或亞急性重
指因肝炎病毒感染引起肝組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血癥肝炎清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦?。?br /> （3）B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標進行性惡化。
6.1.8良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：
（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。
6.1.9慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續(xù)性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦?。?br /> （4）充血性脾大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。
6.1.10腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
6.1.11心臟瓣膜手術
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
6.1.12嚴重阿爾茨海默
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。
6.1.13 嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
6.1.14嚴重帕金森病
是一種中樞神經系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件：
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內。
6.1.15嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
6.1.16嚴重原發(fā)性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。
6.1.17嚴重運動神經元病
是一組中樞神經系統(tǒng)運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
6.1.18重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，須滿足以下全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
（2）外周血象必須具備以下三項條件：
①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；
②網織紅細胞＜1%；
③血小板絕對值≤20×109/L。
6.1.19主動脈手術
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內血管成形術不在保障范圍內。
6.1.20全身性重癥肌無力
是指一種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉，須經本公司認可的神經科醫(yī)師確診。其診斷必須具有下列情況：
（1）經藥物、胸腺手術治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作能力；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
6.1.21系統(tǒng)性紅斑狼瘡
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由多種因素引起，累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。其特點是生成自身抗體對抗多種自身抗原。多見于育齡婦女。
6.1.22經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染
被保險人因輸血而感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）必須滿足以下全部條件：
（1）造成感染的輸血事件發(fā)生在本附加險合同生效（或合同效力恢復）之日后，血清出現(xiàn)HIV感染必須發(fā)生在接受輸血后180天內；
（2）輸血在醫(yī)療上是必須的，或者是治療的一部分。提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院應為正規(guī)醫(yī)療機構，并出具該項輸血感染屬醫(yī)療責任事故的報告，或者法院終審裁定為醫(yī)療責任事故；
（3）在索賠當時的醫(yī)療技術條件下尚無已知的治愈方法。
任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品）導致的HIV感染不在保障范圍內。本公司必須擁有獲得使用被保險人的所有血液樣本的權利和能夠對這些樣本進行獨立檢驗的權利。本條款責任免除中的“感染艾滋病病毒或患艾滋病”規(guī)定，不適用于本條。
6.1.23腎髓質囊性病
腎髓質囊性病的診斷必須同時符合下列要求：
（1）腎髓質有囊腫、腎小管萎縮及間質纖維化等病理改變；
（2）診斷須由腎組織活檢確定。
6.1.24溶血性鏈球菌引起的壞疽
包圍肢體或軀干的淺筋膜和/或深筋膜受到溶血性鏈球菌的感染，病情在短時間內急劇惡化，已經立刻進行了手術及清創(chuàng)術。最后的診斷必須由微生物或病理學專家進行相關檢查后證實。
6.1.25顱腦手術
被保險人確已實施全麻下的開顱手術（不包括顱骨鉆孔手術和經鼻蝶竇入顱手術）。理賠時必須提供由神經外科醫(yī)生出具的診斷書及手術報告。
因外傷而實施的腦外科手術不在保障范圍之內。
6.1.26成骨不全癥第三型
成骨不全癥第三型須由專科醫(yī)生明確診斷，同時符合下列所有條件：
（1）就成骨不全癥第三型之診斷進行的皮膚切片的病理檢查結果為陽性；
（2）X光片結果顯示多處骨折及逐步脊柱后側凸畸形；
（3）有證明是因此疾病引致發(fā)育遲緩及聽力損傷。
6.1.27肝豆狀核變性(或稱Wilson病)
指一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，以不同程度的肝細胞損害、腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著環(huán)為其臨床特征，并須滿足下列全部條件：
（1）典型癥狀；
（2）角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）；
（3）血清銅和血清銅藍蛋白降低，尿銅增加；
（4）經肝臟活檢確診。
6.1.28破裂腦動脈瘤夾閉手術
指因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，被保險人實際接受了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術。
腦動脈瘤（未破裂）預防性手術、顱骨打孔手術、動脈瘤栓塞手術、血管內手術及其他顱腦手術不在保障范圍內。
6.1.29嚴重自身免疫性肝炎
是一種原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病，機體免疫機制被破壞，產生針對肝臟自身抗原的抗體導致自身免疫反應，從而破壞肝細胞造成肝臟炎癥壞死，進而發(fā)展為肝硬化。必須滿足所有以下條件：
（1）高γ球蛋白血癥；
（2）血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、抗LKM1抗體或抗-SLA/LP抗體；
（3）肝臟活檢證實免疫性肝炎；
（4）臨床已經出現(xiàn)腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等肝硬化表現(xiàn)。
6.1.30嚴重的III度房室傳導阻滯
指心房激動在房室交界區(qū)、房室束及其分支內發(fā)生阻滯，不能正常地傳到心室的心臟傳導性疾病，須滿足下列所有條件：
（1）心電圖顯示房室搏動彼此獨立，心室率<40次/分鐘；
（2）動態(tài)心電圖顯示至少3秒的RR間期；
（3）出現(xiàn)阿-斯綜合征或心力衰竭的表現(xiàn)；
（4）必須持續(xù)性依賴心臟起搏器維持心臟正常功能，且已經放置永久性心臟起搏器。
6.1.31細菌性腦脊髓膜炎
指因腦膜炎雙球菌感染引起腦脊髓膜化膿性病變，且導致永久性神經損害，持續(xù)90天以上，并且腦脊液檢查顯示腦膜炎雙球菌陽性。
永久性神經損害是指由細菌性腦脊髓膜炎引起的耳聾、失明、動眼神經麻痹、癱瘓、腦積水、智力或性情中度以上的損害，且上述癥狀持續(xù)90天以上仍無改善跡象。
6.1.32嚴重感染性心內膜炎
指因細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，須經心臟?？漆t(yī)生確診，并符合以下所有條件：
（1）血液培養(yǎng)測試結果為陽性，證實存在感染性微生物之一：
①微生物：在贅生物，栓塞的贅生物或心臟內膿瘍培養(yǎng)或組織檢查證實有微生物；
②病理性病灶：組織檢查證實贅生物或心臟內膿瘍有活動性心內膜炎；
③分別兩次血液培養(yǎng)證實有典型的微生物且與心內膜炎符合；
④持續(xù)血液培養(yǎng)證實有微生物陽性反應，且與心內膜炎符合。
（2）心內膜炎引起中度心瓣膜關閉不全（指返流指數20%或以上）或中度心瓣膜狹窄（指心瓣膜開口范圍小于或等于正常的30%）；
（3）心內膜炎及心瓣膜損毀程序需經由心臟專科醫(yī)師確診。
6.1.33自體造血干細胞移植
指由于患者自身骨髓造血功能異常或為了達到治療腫瘤的目的，采集患者自己的一部分造血干細胞，分離并深低溫保存，再回輸給患者使患者的造血功能和免疫功能重新恢復的一種治療方法。該治療須由?？漆t(yī)生認為在臨床上是必需的。
6.1.34嚴重面部燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到面部表面積的80％或者80％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
6.1.35嚴重川崎病
是指原因不明的系統(tǒng)性血管炎，本病須經專科醫(yī)師明確診斷，并須滿足下列全部條件：
（1）超聲心動圖顯示川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤或其他心血管異常；
（2）已接受了針對川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤或其他心血管異常所進行的手術治療。
6.1.36嚴重幼年型類風濕性關節(jié)炎
又稱為斯蒂爾病，指一種少兒的結締組織病，以慢性關節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多個系統(tǒng)的受累，包括關節(jié)、肌肉、肝、脾、淋巴結等。本病須經?？漆t(yī)生明確診斷，同時須已經實施膝關節(jié)或髖關節(jié)置換手術。
6.1.37原發(fā)性骨髓纖維化
原發(fā)性骨髓纖維化為原因不明的骨髓中成纖維細胞增殖，伴有髓外造血，表現(xiàn)為進行性貧血、脾腫大等癥狀。本疾病須根據骨髓的活組織檢查和周圍血象檢查由我們認可的醫(yī)院血液科專科醫(yī)生明確診斷，并至少符合下列條件中的三項，且符合條件的狀態(tài)持續(xù)180天及以上，并已經實際實施了針對此癥的治療：
（1）血紅蛋白<100g/L；
（2）白細胞計數>25×109/L；
（3）外周血原始細胞≥1%；
（4）血小板計數<100×109/L。
任何其它病因導致的繼發(fā)性骨髓纖維化不在保障范圍內。
6.1.38嚴重慢性縮窄型心包炎
由于慢性心包炎癥導致心包臟層和壁層廣泛瘢痕粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞，形成一個纖維瘢痕外殼，使心臟和大血管根部受壓，阻礙心臟的舒張。
被保險人需被明確診斷為慢性縮窄型心包炎且必須滿足以下所有條件：
（1）心功能衰竭達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，并持續(xù)180天以上；
（2）實際實施了以下任何一種手術路徑的心包剝脫或心包切除手術；胸骨正中切口；雙側前胸切口；左前胸肋間切口。
經胸腔鏡、胸壁打孔進行的手術、心包粘連松解手術不在保障范圍內。
6.1.39嚴重骨髓異常增生綜合征
嚴重的骨髓異常增生綜合征是指符合世界衛(wèi)生組織（WHO）2008年分型方案中的難治性貧血細胞減少伴原始細胞增多-1（RAEB-1）、難治性貧血細胞減少伴原始細胞增多-2（RAEB-2）、MDS-未分類（MDS-U）、MDS伴單純5q-。且須滿足下列所有條件：
（1）由我們認可的醫(yī)院血液病專科醫(yī)生確診；
（2）骨髓穿刺或骨髓活檢結果支持診斷；
（3）患者已接受持續(xù)1月以上的化療或已接受骨髓移植治療。
6.1.40嚴重瑞氏綜合征
瑞氏綜合征是線粒體功能障礙性疾病。導致脂肪代謝障礙，引起短鏈脂肪酸、血氨升高，造成腦水腫。主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、反復嘔吐、驚厥及意識障礙等。瑞氏綜合征需由我們認可的醫(yī)院兒科?？漆t(yī)生確診，并符合下列所有條件：
（1）有腦水腫和顱內壓升高的腦脊液檢查和影像學檢查證據；
（2）血氨超過正常值的3倍；
（3）臨床出現(xiàn)昏迷，病程至少達到疾病分期第3期。
6.1.41嚴重心肌病
指被保險人因心肌病導致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能IV級。被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。
6.1.42重癥手足口病
由腸道病毒引起的急性傳染病，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。經?？漆t(yī)生確診為患有手足口病，并伴有下列三項中任意一項并發(fā)癥：
（1）有腦膜炎或腦炎并發(fā)癥，且導致意識障礙或癱瘓的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證據；
（2）有肺炎或肺水腫并發(fā)癥，且導致呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證據；
（3）有心肌炎并發(fā)癥，且導致心臟擴大或心力衰竭的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證據。
6.1.43嚴重脊髓灰質炎
指由于脊髓灰質炎病毒感染所導致的運動功能障礙或呼吸功能減弱的癱瘓性疾病。診斷必須由神經科專科醫(yī)生確認并提供相關的脊髓灰質炎病毒感染的證據（例如：腦脊液檢查或血清學抗體檢查報告）。被保險人若無因此感染而導致的癱瘓，則不符合理賠條件。未導致肢體癱瘓及其它病因所致的癱瘓，例如格林-巴利綜合征(急性感染性多神經炎)則不在保障范圍內。
6.1.44嚴重登革熱
嚴重登革熱（出血性登革熱），出現(xiàn)全部四種癥狀，包括發(fā)高燒、出血現(xiàn)象、肝腫大和循環(huán)衰竭（登革熱休克綜合癥即符合WHO登革熱第III級及第IV級）。出血性登革熱的診斷必須由本公司認可醫(yī)院的專科醫(yī)生證實。
非出血性登革熱并不在保障范圍內。
6.1.45嚴重克羅恩病伴有腸梗阻或腸穿孔
指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病病理組織學變化。本病須經我們認可的醫(yī)院?？漆t(yī)生確認被保險人所患的克羅恩病已經造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。
6.2主險合同所定義的重大疾病/輕癥疾病
指本附加險合同所附主險合同所定義的重大疾病、輕癥疾病。具體病種及其定義請見主險合同釋義部分。
6.3醫(yī)院
指經中華人民共和國衛(wèi)生部門正式評定的二級以上（含二級）公立醫(yī)院，該醫(yī)院必須具有符合國家有關醫(yī)院管理規(guī)則設置標準的醫(yī)療設備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療及護理服務。但不包括如下機構或醫(yī)療服務：
（1）精神病院及專供康復、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的之醫(yī)療機構；
（2）特需醫(yī)療（含特需門診及特需病房）、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、國際醫(yī)療部、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院等。
若本附加險合同中附有關于醫(yī)院范圍的特別約定，則具體醫(yī)院范圍以此特別約定為準。
若國家有關部門對于醫(yī)院的評級標準有更改或取消，我們保留調整醫(yī)院定義的權利。
6.4住院
指被保險人入住醫(yī)院的正式病房進行治療，并實際辦理了正規(guī)的入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、其他掛床住院及不合理的住院。
6.5合理且必需
指需要滿足醫(yī)療必需和符合通常慣例兩個原則：
（1）醫(yī)療必需：符合下列所有標準：
①被保險人有明確診斷的疾病或意外傷害，或者被保險人有明確的癥狀且就診后發(fā)現(xiàn)了與該癥狀有醫(yī)學上可解釋的聯(lián)系的檢查化驗異常結果；
②被保險人接受的護理、檢查、治療及手術與上述疾病、意外傷害、癥狀有醫(yī)學上可解釋的直接關系；
③根據治療當地普遍接受的醫(yī)療實踐標準，采用的醫(yī)療服務、設施符合其具體病情；并且為達到同樣治療目的，如不采用該項服務、設施，就沒有其他性價比更佳的服務、設施；
④不超過安全、足量治療原則的項目；
⑤由醫(yī)生開具的處方藥；
⑥非試驗性的、非研究性的項目。
（2）符合通常慣例：指接受的醫(yī)療服務、設施與治療當地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致。
對于醫(yī)療必需和符合通常慣例，本公司將根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；若被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。
6.6住院醫(yī)療費用
指被保險人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，包括：
(1)床位費：被保險人所發(fā)生的醫(yī)院床位費用，不包括陪人床位、觀察病床位和家庭病床的費用；
(2)重癥監(jiān)護病房床位費：住院期間出于醫(yī)學必要，被保險人需在重癥監(jiān)護病房進行合理且必需的醫(yī)療而產生的床位費。重癥監(jiān)護病房指配有中心監(jiān)護臺、心電監(jiān)護儀及其它監(jiān)護搶救設施、相對封閉管理的單人或多人監(jiān)護病房，包括重癥加強護理病房（ICU）、冠心病重癥加強護理病房（CCU）、呼吸疾病重癥加強護理病房（RCU）、神經疾病重癥加強護理病房（NICU）、急診重癥加強護理病房（RICU）等。
(3)膳食費：被保險人實際發(fā)生的、由醫(yī)院提供的合理且必需的、符合慣常標準的膳食費用，但不包括購買的個人生活用品；
(4)手術費：被保險人接受外科手術而發(fā)生的手術費、麻醉費、手術監(jiān)測費、手術設備費；若因器官移植而發(fā)生的手術費，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用；
(5)藥品費：指住院期間實際發(fā)生的合理且必需的由醫(yī)生開具的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產品注冊證書的國產或進口藥品的費用，但不包括營養(yǎng)滋補類、免疫功能調節(jié)類、美容或減肥類、預防類的藥品，以及下列中藥類藥品：花旗參、西洋參、人參、朝鮮紅參、靈芝、阿膠、冬蟲夏草、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗寶、紅參、琥珀、羚羊角尖粉、馬寶、瑪瑙、牛黃、麝香、西紅花、血竭、燕窩、野山參、移山參、白糖參、珍珠（粉）、紫河車、阿膠珠、血寶膠囊、紅桃k口服液、十全大補膏等；部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、海馬、胎盤、鞭、尾、筋、骨等；用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等；
(6)治療費：指以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學手段而發(fā)生的合理的
主診醫(yī)生或會診醫(yī)生的勞務費（包括掛號費和醫(yī)事服務費）、醫(yī)療器械使用費、以及消耗品費用（包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費等）；
(7)護理費：指住院期間根據醫(yī)囑所示的護理等級確定的護理費用；
(8)檢查檢驗費：住院期間實際發(fā)生的，采取合理且必需的醫(yī)學手段進行檢查及檢驗而發(fā)生的醫(yī)療費用，包括X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、ECT費、CT費、核磁共振費、彩超費、活動平板費、動態(tài)心電圖費、心電監(jiān)護費、PCR費、肺功能儀費、分子生化檢查費和血、尿、便常規(guī)檢查費等；
(9)救護車使用費：指為搶救生命由急救中心派出的救護車費用及醫(yī)院轉診過程中的醫(yī)院用車費。救護車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療運送。
6.7化學療法
指針對于惡性腫瘤的化學治療。化療是使用醫(yī)學界公認的化療藥物以殺死癌細胞、抑制癌細胞生長繁殖為目的而進行的治療。本附加險合同所指的化療為被保險人根據醫(yī)囑，在醫(yī)院進行的靜脈注射化療。
6.8放射療法
指針對惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照射腫瘤組織，以抑制和殺滅癌細胞為目的而進行的治療。本附加險合同所指的放療為被保險人根據醫(yī)囑，在醫(yī)院的專門科室進行的放療。
6.9腫瘤免疫療法
指應用免疫學原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤細胞的免疫原性和對效應細胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強機體抗腫瘤免疫應答，并應用免疫細胞和效應分子輸注宿主體內，協(xié)同機體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長。本附加險合同所指的腫瘤免疫療法使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經過國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準用于臨床治療。
6.10腫瘤內分泌療法
指針對于惡性腫瘤的內分泌療法，用藥物抑制激素生成和激素反應，殺死癌細胞或抑制癌細胞的生長。本附加險合同所指的內分泌療法使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經過國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準用于臨床治
療。
6.11腫瘤靶向療法
指在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌點來設計相應的靶向治療藥物，利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質選擇性地運送到腫瘤部位攻擊癌細胞的療法。本附加險合同所指的靶向療法使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經過國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準用于臨床治療。
6.12社會基本醫(yī)療保險
本附加險合同所稱的社會基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險等中華人民共和國政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。
6.13醫(yī)療事故
指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范及常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
6.14非處方藥
指在使用藥品當時，由國務院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費者可以自行判斷、購買和使用的藥品。
6.15既往癥
指在本附加險合同生效（或復效）之前發(fā)生的，被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀。通常有以下情況：
（1）本附加險合同生效（或復效）前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；
（2）本附加險合同生效（或復效）前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥的情況；
（3）本附加險合同生效（或復效）前發(fā)生，醫(yī)生已有明確診斷，但未予治療；或者未經醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學常識應當知曉。
6.16肢體機能完全喪失
指肢體的三大關節(jié)中的兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節(jié)的整個上肢或包括髖關節(jié)的整個下肢。
6.17六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：
（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；
（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；
（3）行動：自己上下床或上下輪椅；
（4）如廁：自己控制進行大小便；
（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；
（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。