中意樂溫馨綜合住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）條款
-備案編號：中意人壽[2009]醫(yī)療保險(xiǎn)072號
報(bào)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會備案文號：中意人壽［2009］第115號
在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指中意人壽保險(xiǎn)有限公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“中意樂溫馨綜合住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）”的保險(xiǎn)合同。
1您與我們訂立的合同
1.1合同構(gòu)成
本合同是您與我們約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，包括本保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證、投保單、與保險(xiǎn)合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其它您與我們共同認(rèn)可的書面協(xié)議。
1.2保險(xiǎn)合同成立與生效
您提出保險(xiǎn)申請、我們同意承保，本合同成立。
本合同自我們同意承保、收取首期保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單后開始生效，合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日以該日期計(jì)算。
我們自保險(xiǎn)單上約定的生效日的次日零時(shí)起開始承擔(dān)本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任。
1.3投保年齡
指您投保時(shí)被保險(xiǎn)人的年齡，年齡以周歲計(jì)算。
本合同接受的投保年齡為出生滿180天至60周歲。
2我們提供的保障
2.1基本保險(xiǎn)金額
本合同的基本保險(xiǎn)金額由您在投保時(shí)與我們約定，并在保險(xiǎn)單上載明。如果該基本保險(xiǎn)金額有所變更，以變更后的基本保險(xiǎn)金額為準(zhǔn)。
2.2保險(xiǎn)期間及續(xù)保
本合同保險(xiǎn)期間為1年，自生效日的次日零時(shí)起至下一個(gè)保險(xiǎn)單周年日的24時(shí)止。
在每個(gè)保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，我們將審核被保險(xiǎn)人是否符合續(xù)保條件：若我們審核后同意您續(xù)保，您可于每個(gè)保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)向我們支付續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，則本合同將延續(xù)有效1年；若我們審核后不同意您續(xù)保，我們會以書面形式通知您。
各年度續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)將根據(jù)續(xù)保時(shí)本合同的基本保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算。保險(xiǎn)費(fèi)率以續(xù)保時(shí)被保險(xiǎn)人的年齡和職業(yè)等級確定。保險(xiǎn)金額的自動增加不影響本合同的續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算。
本合同最長可延續(xù)有效至被保險(xiǎn)人年滿65周歲后的首個(gè)保險(xiǎn)單周年日。
2.3保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇
本合同提供三個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃（詳見附表一），每個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃提供三種免賠額選擇（詳見附表二），您可根據(jù)實(shí)際需求選定一個(gè)計(jì)劃和一個(gè)免賠額。
您實(shí)際選擇的計(jì)劃由保險(xiǎn)單上載明的基本保險(xiǎn)金額（該金額等于首個(gè)保險(xiǎn)單年度的可承保費(fèi)用賠償限額）和免賠額決定。
2.4無賠償優(yōu)惠
若本合同自生效日起，從未發(fā)生任何理賠給付，則我們將在本合同續(xù)保時(shí)自動增加可承保費(fèi)用賠償限額，增加額為基本保險(xiǎn)金額的6%，但以增加5次為限。
若本合同發(fā)生理賠給付，則自第一次理賠住院的首日或特定門診手術(shù)之日起，我們將停止增加可承保費(fèi)用賠償限額。
2.5等待期
從本合同簽發(fā)日起30天內(nèi)發(fā)病或因該疾病發(fā)生相關(guān)就診，我們在保險(xiǎn)期間內(nèi)不對該疾病的治療、復(fù)發(fā)或其并發(fā)癥承擔(dān)給付相應(yīng)保險(xiǎn)金的責(zé)任。這30天的時(shí)間稱為等待期。因在本合同有效期內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故引發(fā)的住院治療無等待期。
2.6保險(xiǎn)責(zé)任
在本合同的有效期內(nèi)，我們承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：
2.6.1住院及特定門診費(fèi)用補(bǔ)償
被保險(xiǎn)人在除港、澳、臺地區(qū)以外的中國境內(nèi)因意外傷害事故或在等待期后因疾病入住醫(yī)院診斷、治療或接受特定門診手術(shù)，或者被保險(xiǎn)人在中國境外或港、澳、臺地區(qū)停留，自每次出境之日起90天內(nèi)，因疾?。ú话ㄔ摯纬鼍城耙殉霈F(xiàn)的疾病或癥狀）經(jīng)急診或因意外傷害事故入住醫(yī)院診斷、治療或接受特定門診手術(shù)，對于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們將按3.1款的約定計(jì)算其中的可承保費(fèi)用。若可承保費(fèi)用大于免賠額，我們按照以下方式的其中一種向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金：
（1）若被保險(xiǎn)人已獲的社會醫(yī)療保險(xiǎn)對可承保費(fèi)用補(bǔ)償金額大于免賠額，則：
保險(xiǎn)金＝可承保費(fèi)用－社會醫(yī)療保險(xiǎn)對可承保費(fèi)用的補(bǔ)償金額
（2）若被保險(xiǎn)人已獲的社會醫(yī)療保險(xiǎn)對可承保費(fèi)用補(bǔ)償小于免賠額，則：
保險(xiǎn)金＝可承保費(fèi)用－免賠額
（3）若被保險(xiǎn)人的可承保費(fèi)用未能獲得任何社會醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，則：
保險(xiǎn)金＝（可承保費(fèi)用－免賠額）×60％
在本合同每個(gè)保險(xiǎn)單年度內(nèi)，該項(xiàng)累計(jì)賠付總額不超過可承保費(fèi)用賠償限額（見3.3款）。
2.6.2非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用補(bǔ)償
在2.6.1款所述的醫(yī)療費(fèi)用中，對于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，我們將按80％進(jìn)行補(bǔ)償。
在本合同每個(gè)保險(xiǎn)單年度內(nèi)，該項(xiàng)累計(jì)賠付總額不超過非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用賠償限額（見3.4款）。
2.6.3補(bǔ)償原則
若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括工作單位、社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、包括本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得補(bǔ)償，我們將不再對已經(jīng)獲得補(bǔ)償?shù)牟糠诌M(jìn)行賠付。
2.7責(zé)任免除
因下列情形之一而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：
（1）投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；
（2）被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
（3）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；
（4）被保險(xiǎn)人醉酒、斗毆，被政府拘禁、勞教或被判刑入獄；
（5）被保險(xiǎn)人未經(jīng)醫(yī)師處方注射、吸食、服用毒品或處方藥品；
（6）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋??；
（7）核爆炸、核輻射、核污染、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂，被保險(xiǎn)人從事或參與軍事行動；
（8）被保險(xiǎn)人以職業(yè)運(yùn)動員身份參加的運(yùn)動；或參與可獲得報(bào)酬的運(yùn)動；或者參加以下項(xiàng)目的競賽、表演或?qū)I(yè)訓(xùn)練：賽馬、馬術(shù)、馬球、機(jī)動車、自行車、賽艇、滑板、沖浪、滑水、跳水、潛水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳擊、武術(shù)、摔跤；或參加攀巖、攀登海拔3500米以上獨(dú)立山峰、滑翔翼、氣球駕駛、跳傘、空中飛行（不包括以乘客身份乘坐作為公共交通工具的民航班機(jī)）、蹦極跳；或參加洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等探險(xiǎn)和考察；
（9）非承保藥品、非承保醫(yī)療項(xiàng)目及非承保疾病（見相關(guān)定義）；
（10）在本合同簽發(fā)日之前被保險(xiǎn)人已存在的疾病、癥狀或受傷，并且自本合同簽發(fā)日前5年內(nèi)接受治療或檢查的；
（11）自本合同簽發(fā)日起90天內(nèi)，被保險(xiǎn)人非因遭受意外傷害事故而首次出現(xiàn)的特定疾病。
3相關(guān)定義
3.1可承保費(fèi)用
3.1.1可承保費(fèi)用的定義
是指下列費(fèi)用之和：
3.1.1.1住院費(fèi)用
（1）住院前診斷費(fèi)
指在被保險(xiǎn)人住院前60天內(nèi)為診斷疾病或身體傷害而進(jìn)行的Ｘ光、心電圖、血液化驗(yàn)等檢驗(yàn)的費(fèi)用，但不包括治療藥物和治療的費(fèi)用。只有因?yàn)橥患膊』騻﹄S后入住醫(yī)院治療，住院前診斷費(fèi)才計(jì)入可承保費(fèi)用，且計(jì)入額不超過住院前診斷費(fèi)承保限額（見附表一）。
（2）每日床位費(fèi)
指在住院期間一張醫(yī)院病床的每日費(fèi)用（包括空調(diào)費(fèi)和重癥監(jiān)護(hù)病床的每日費(fèi)用），每日床位費(fèi)計(jì)入可承保費(fèi)用的額度不超過每日床位費(fèi)承保限額（見附表一）。連續(xù)住滿24小時(shí)算為住院一日。
（3）住院期間費(fèi)用
是指被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故并由醫(yī)師建議及批準(zhǔn)入住醫(yī)院住院部病房（不包括門診、急診、觀察室和康復(fù)病房），在住院期間因接受治療而發(fā)生的、已支出的且醫(yī)療必需的下列費(fèi)用（不包括被保險(xiǎn)人非因醫(yī)療必需而離開醫(yī)院期間所發(fā)生的費(fèi)用）：
① 病房內(nèi)支出費(fèi)用，指住院期間在醫(yī)院住院部病房內(nèi)支出的下列費(fèi)用：
－ 由醫(yī)師開具處方并于醫(yī)院內(nèi)消耗的藥品費(fèi)用
－ 輸液、輸氧、輸血、護(hù)理、治療費(fèi)用
－ 敷料、石膏、夾板及固定支架費(fèi)用
－ Ｘ光、心電圖、血液化驗(yàn)等檢驗(yàn)費(fèi)用
－ 監(jiān)護(hù)儀器及治療器械費(fèi)用，但不包括非治療性的矯正、功能替代及康復(fù)器械儀器費(fèi)用
② 手術(shù)及麻醉費(fèi)，指在醫(yī)院住院部手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行手術(shù)所需的費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、麻醉費(fèi)及手術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)。
（4）急救車費(fèi)
指使用醫(yī)院或合法注冊的急救中心的醫(yī)療專用救護(hù)車輛護(hù)送被保險(xiǎn)人入住醫(yī)院的費(fèi)用，包括在急救車內(nèi)發(fā)生的治療和藥物費(fèi)用。
上述（1）到（4）項(xiàng)中費(fèi)用必須是合理的，并且，若被保險(xiǎn)人在香港、澳門、臺灣地區(qū)以外的中國境內(nèi)接受治療，藥品應(yīng)當(dāng)屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的范圍內(nèi)。
3.1.1.2特定門診費(fèi)用
（1）特定疾病門診治療費(fèi)用
特定疾病門診治療費(fèi)用包括癌癥門診治療費(fèi)和腎臟透析門診治療費(fèi)。
癌癥門診治療費(fèi)：指因癌癥住院治療，自出院之日起180天內(nèi)，在醫(yī)院門診接受與同一癌癥直接相關(guān)的放射或化學(xué)治療所發(fā)生的費(fèi)用, 包括與放射或化學(xué)治療相關(guān)的檢查及化驗(yàn)費(fèi)。對于該費(fèi)用，被保險(xiǎn)人終身累計(jì)的賠付總額不超過癌癥門診治療費(fèi)承保限額（見附表一），超出的部分不納入可承保費(fèi)用。
腎臟透析門診治療費(fèi)：指因終末期腎功能衰竭住院治療，自出院之日起180天內(nèi)，在醫(yī)院門診接受腎臟透析所發(fā)生的腎臟透析費(fèi)用，包括與腎臟透析相關(guān)的檢查及檢驗(yàn)費(fèi)、輸血和藥物費(fèi)。腎臟透析包括血液透析或腹膜透析。對于該費(fèi)用，被保險(xiǎn)人終身累計(jì)的賠付總額不超過腎臟透析門診費(fèi)承保限額（見附表一），超出的部分不納入可承保費(fèi)用。
（2）特定門診手術(shù)費(fèi)用
指未入住醫(yī)院，在醫(yī)院住院部手術(shù)室內(nèi)并在麻醉專科醫(yī)師實(shí)施全身麻醉或脊椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行的手術(shù)所需的費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、麻醉費(fèi)及手術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)。特定門診手術(shù)不包括女性生殖器官（包括乳房）的手術(shù)及14周歲或以下年齡的未成年被保險(xiǎn)人的手術(shù)。
上述（1）、（2）項(xiàng)中費(fèi)用必須是合理的，并且，若被保險(xiǎn)人在香港、澳門、臺灣地區(qū)以外的中國境內(nèi)接受治療，藥品應(yīng)當(dāng)屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的范圍內(nèi)。
3.1.2可承保費(fèi)用的計(jì)算
若被保險(xiǎn)人因同一疾病或同一意外事故間歇性入住醫(yī)院，前次出院與后次入院日期間隔未達(dá)90天，則視為同一次住院。
相同疾病或每次意外事故所導(dǎo)致的住院天數(shù)累計(jì)以210天為限，超過210天以后的住院費(fèi)用，不納入可承保費(fèi)用。
若被保險(xiǎn)人的住院期跨越保險(xiǎn)單年度，則當(dāng)次住院全程的費(fèi)用，只要符合3.1.1款所列條件，將全部計(jì)入該次住院的可承保費(fèi)用；并且，該次住院的賠付額將計(jì)入住院首日所在的保險(xiǎn)單年度的總賠付金額，受該年度的可承保費(fèi)用賠償限額限制。
3.2免賠額
指被保險(xiǎn)人每次入住醫(yī)院或接受特定門診治療所發(fā)生的可承保費(fèi)用中需自己承擔(dān)的最低金額（見附表二）。
3.3可承保費(fèi)用賠償限額
指我們在本合同每個(gè)保險(xiǎn)單年度內(nèi)，向被保險(xiǎn)人支付的可承保費(fèi)用的最高限額（見附表一），在首個(gè)保險(xiǎn)單年度，該金額等于本合同的基本保險(xiǎn)金額。
3.4非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用賠償限額
指我們在本合同每個(gè)保險(xiǎn)單年度內(nèi)，向被保險(xiǎn)人支付的非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用的最高限額（見附表一）。
3.5非承保疾病
本合同所稱的非承保疾病是指下列疾?。?br /> （1）單基因病（常染色體或性染色體遺傳病，如血友病、Huntington舞蹈病等）或在國際疾病分類（ICD-10）中歸屬于先天性畸形、變形和染色體異常（編碼Q00至Q99）的疾??；
（2）在國際疾病分類（ICD-10）中歸屬于精神和行為障礙（編碼F00至F99）的疾病，或根據(jù)《中國精神疾病分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCDM-3）診斷的精神疾?。?br /> （3）性傳播疾病、感染艾滋病病毒、蛋白粒子?。òǒ偱２〉龋?、性功能異常、不孕不育、椎間盤突出癥、精索靜脈曲張、脂肪瘤、腦垂體腺瘤、非意外事故導(dǎo)致的白內(nèi)障、偏頭痛、耳鳴、神經(jīng)官能癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、鼻腔炎性疾?。òū窍⑷?、鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲及鼻甲肥大）、膽囊息肉、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、心臟瓣膜疾病。
3.6非承保藥品和非承保醫(yī)療項(xiàng)目
本合同所稱的非承保藥品和非承保醫(yī)療項(xiàng)目是指下列藥品和醫(yī)療項(xiàng)目：
（1）免疫疫苗及調(diào)節(jié)性功能的藥品；
（2）非診斷治療疾病或受傷所必需的檢驗(yàn)、檢查、治療及藥品；
（3）戒毒、戒酒、戒煙、療養(yǎng)、整容、美容、變性、包皮環(huán)切、視力矯正、洗牙、牙齒修復(fù)、牙科治療或牙科手術(shù)（因意外事故導(dǎo)致的除外）；妊娠、分娩、流產(chǎn)、節(jié)育、避孕、輔助生育技術(shù)（包括但不限于人工受精、應(yīng)用促排卵藥、胚胎移植或配子輸卵管移植）及應(yīng)用輔助生育技術(shù)后發(fā)生的異位妊娠，以及被保險(xiǎn)人獻(xiàn)血、捐贈骨髓或任何人體器官、組織；
（4）部分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍以外的藥品種類（見附表三）。
4保險(xiǎn)金的申請
4.1保險(xiǎn)事故的通知
請您或受益人知道保險(xiǎn)事故后應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通知我們。
如果您或受益人故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或者雖未及時(shí)通知但不影響我們確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
4.2保險(xiǎn)金申請
申請保險(xiǎn)金時(shí)，申請人須填寫保險(xiǎn)金申請書，并須提供下列證明和資料：
（1）保險(xiǎn)合同；
（2）申請人的有效身份證件；
（3）完整的門、急診病歷，住院還應(yīng)提供住院病歷、出院小結(jié)；
（4）門、急診、住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，清單及結(jié)算單；
（5）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
若以上申請資料不完整，我們將及時(shí)一次性通知申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
4.3醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)
被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用并提出索賠申請后，應(yīng)向我們遞交就診醫(yī)院簽發(fā)的、由政府財(cái)政稅務(wù)部門監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)。
4.4身體檢查及司法鑒定
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，我們有權(quán)要求被保險(xiǎn)人做身體檢查或提供有關(guān)的檢驗(yàn)報(bào)告，費(fèi)用由我們承擔(dān)。
4.5保險(xiǎn)金的給付
我們在收到保險(xiǎn)金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。
對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們在與受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。
我們未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。
我們在收到保險(xiǎn)金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。
4.6保險(xiǎn)金申請時(shí)效
受益人及其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人向我們請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
5保險(xiǎn)費(fèi)的支付
5.1保險(xiǎn)費(fèi)的支付
本合同保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式由您與我們在投保時(shí)約定并在保險(xiǎn)單上載明。
5.2寬限期
分期支付保險(xiǎn)費(fèi)的，您支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，除本合同另有約定外，如果您到期未支付保險(xiǎn)費(fèi)，自保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日的次日零時(shí)起60日為寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們?nèi)詴袚?dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但在給付保險(xiǎn)金時(shí)會扣減您欠交的保險(xiǎn)費(fèi)。
如果您寬限期結(jié)束之后仍未支付保險(xiǎn)費(fèi)，則本合同自寬限期滿的次日零時(shí)起效力中止。
6合同效力的中止及恢復(fù)
6.1效力中止
在本合同效力中止期間，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
6.2效力恢復(fù)
本合同效力中止后1個(gè)月內(nèi)，您可以申請恢復(fù)合同效力。經(jīng)我們與您協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，在您補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)的次日零時(shí)起，合同效力恢復(fù)。
自本合同效力中止之日起滿1個(gè)月您和我們未達(dá)成協(xié)議的，則本合同效力終止。
7合同解除與效力終止
7.1解除合同的手續(xù)及風(fēng)險(xiǎn)
如您申請解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料：
（1）保險(xiǎn)合同；
（2）您的有效身份證件。
自我們收到解除合同申請書時(shí)起，本合同效力終止。當(dāng)您申請解除本合同時(shí)，若本合同尚未發(fā)生保險(xiǎn)金賠付，我們在收到上述證明和資料之日起30日內(nèi)向您退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)扣除未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)的10%作為退保手續(xù)費(fèi)。若本合同已發(fā)生保險(xiǎn)金賠付，我們不退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
您解除合同會遭受一定損失。
7.2效力終止
發(fā)生下列情況之一時(shí)，本合同效力終止：
（1）被保險(xiǎn)人出國留學(xué)或移民超過90天；
（2）保險(xiǎn)期間屆滿，我們不接受續(xù)保；
（3）我們收到解除合同申請書；
（4）本合同因其他條款所列情況而終止。
8如實(shí)告知與不可抗辯
8.1 明確說明與如實(shí)告知
訂立本合同時(shí)，我們應(yīng)向您說明本合同的內(nèi)容。
對保險(xiǎn)條款中免除我們責(zé)任的條款，我們在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
我們就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，我們有權(quán)解除本合同。如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
如果您因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
我們在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
8.2本公司合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。
9其他您需要關(guān)注的事項(xiàng)
9.1風(fēng)險(xiǎn)程度變化的告知及處理
如果被保險(xiǎn)人移民到另一國家，您或被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)書面通知我們，我們有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人新的遷居地的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)或解除本合同。如果您或被保險(xiǎn)人未能通知本公司而發(fā)生了保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
如果被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種，您或被保險(xiǎn)人應(yīng)10天內(nèi)書面通知我們。如果依照我們的職業(yè)分類其風(fēng)險(xiǎn)性降低時(shí)，我們將自接到通知后的下一期保險(xiǎn)費(fèi)起，按照新的風(fēng)險(xiǎn)程度計(jì)收保險(xiǎn)費(fèi)。如果依照本公司職業(yè)分類其風(fēng)險(xiǎn)性增加時(shí)，您可以經(jīng)我們同意支付額外的保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效，否則，我們于接到通知后有權(quán)解除本合同，并按6.1作處理。
如果被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種后，沒有按上述約定通知我們且發(fā)生了保險(xiǎn)事故，我們將按以下方法處理：
如果依照我們的職業(yè)分類，變更后的職業(yè)或工種風(fēng)險(xiǎn)性降低時(shí)，我們將按職業(yè)或工種變更前應(yīng)賠付金額給付保險(xiǎn)金；
如果依照我們的職業(yè)分類，變更后的職業(yè)或工種風(fēng)險(xiǎn)性增加時(shí)，我們將按職業(yè)或工種變更前應(yīng)賠付金額乘以實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比率給付保險(xiǎn)金；如果依照我們的職業(yè)分類，被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或工種不在我們承保范圍內(nèi)，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
9.2年齡錯(cuò)誤
您在申請投保時(shí)，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險(xiǎn)人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯(cuò)誤按照下列方式辦理：
（1）您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，我們有權(quán)解除合同。我們行使合同解除權(quán)適用“本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
（2）您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，我們有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。
（3）您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，我們會將多收的保險(xiǎn)費(fèi)退還給您。
9.3合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與我們協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由我們在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由您與我們訂立書面的變更協(xié)議。
9.4地址變更
為了保障您的合法權(quán)益，您的住所或通訊地址變更時(shí)，請及時(shí)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們，我們按本合同載明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)給您。
9.5爭議處理
本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時(shí)，可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式：
（1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單簽發(fā)地的市仲裁委員會仲裁；
（2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向被告住所地人民法院起訴。
10釋義
10.1周歲
指按有效身份證件文件中記載的出生日期計(jì)算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過1年增加1歲，不足1年的不計(jì)。
10.2保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日
保險(xiǎn)合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根據(jù)保險(xiǎn)費(fèi)支付方式確定）的對應(yīng)日。如果當(dāng)月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對應(yīng)日。
10.3保險(xiǎn)單周年日
指自本合同生效日起每隔1年（按公歷計(jì)算）對應(yīng)的日期。如果當(dāng)月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對應(yīng)日。
10.4有效身份證件
指依據(jù)法律規(guī)定，由有權(quán)機(jī)構(gòu)制作頒發(fā)的證明身份的證件、文件等，如：居民身份證、戶口簿、護(hù)照、軍人證等。
10.5意外傷害
指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
10.6發(fā)病
發(fā)病是指出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況，該疾病的前兆或異常的身體狀況足以引起注意或應(yīng)當(dāng)引起注意并尋求檢查、診斷、治療或護(hù)理。
10.7復(fù)發(fā)
疾病經(jīng)過一定的緩解或痊愈后又重復(fù)發(fā)作。
10.8毒品
指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)師開具用于治療疾病的含有毒品成分的處方藥品。
10.9酒后駕駛
指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
10.10無合法有效駕駛證駕駛
指下列情形之一：
（1）沒有取得駕駛資格；
（2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；
（3）持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；
（4）持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車。
10.11無有效行駛證
指下列情形之一：
（1）機(jī)動車被依法注銷登記的；
（2）未依法按時(shí)進(jìn)行或通過機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)。
10.12機(jī)動車
指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。
10.13社會醫(yī)療保險(xiǎn)
本合同所稱的社會醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
10.14醫(yī)院
指具備由政府衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的、合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并符合下列條件之一的公立或基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（1）二級或二級以上的醫(yī)院、二級或二級以上的婦幼保健院、住院床位在100張及以上的醫(yī)院，但不包括精神病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、整形外科醫(yī)院、美容醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和療養(yǎng)院。
（2）我們認(rèn)可的、為受傷者和患病者提供全日24小時(shí)診斷和治療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
10.15醫(yī)療必需
是指針對傷害或疾病本身的醫(yī)療服務(wù)以及治療，并有確實(shí)的醫(yī)療需要，治療應(yīng)具醫(yī)學(xué)依據(jù)并符合醫(yī)學(xué)上的普遍標(biāo)準(zhǔn)，不包括探索性及實(shí)驗(yàn)性的治療。
10.16醫(yī)師
指在醫(yī)院內(nèi)行醫(yī)并擁有處方權(quán)的醫(yī)師，亦指在被保險(xiǎn)人接受診斷、醫(yī)療、處方或手術(shù)的地區(qū)內(nèi)合法注冊且有行醫(yī)資格的醫(yī)師。不包括投保人、被保險(xiǎn)人本人及其近親屬。
10.17特定疾病
本合同所稱的特定疾病是指下列疾?。吼逇猓摊徎虔浌?，乳腺腫瘤、囊腫或結(jié)節(jié)，皮膚、皮下組織或粘膜的腫瘤，腭、舌扁桃體或咽扁桃體（腺樣體）疾病，女性生殖器官疾病（包括但不限于子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎），泌尿系統(tǒng)結(jié)石，胃或十二指腸潰瘍，高血壓或心血管疾病，糖尿病。
10.18感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
10.19未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)
其計(jì)算公式為：未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)=最后一期已付，經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算。
附表一 保險(xiǎn)計(jì)劃說明表 金額單位：元
| 保險(xiǎn)責(zé)任 | 計(jì)劃一 | 計(jì)劃二 | 計(jì)劃三 | |||
|
可 承 保 費(fèi) 用 |
住院費(fèi)用 | 住院前診斷費(fèi)承保限額 | 600 | 400 | 200 | |
| 每日床位費(fèi)承保限額 | 200 | 100 | 50 | |||
| 住院期間費(fèi)用 | 根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定賠付 | |||||
| 急救車費(fèi) | 根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定賠付 | |||||
| 特定門診費(fèi)用 |
特定疾病門 診治療費(fèi)用 |
癌癥門診治療費(fèi)承保限額 | 20000 | 10000 | 5000 | |
| 腎臟透析門診治療費(fèi)承保限額 | 20000 | 10000 | 5000 | |||
| 特定門診手術(shù)費(fèi)用 | 根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定賠付 | |||||
| 賠償限額 | 100000 | 5000 | 30000 | |||
| 非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥費(fèi)用賠償限額 | 4000 | 2500 | 1250 | |||
| 選擇 | 免賠額 |
| 選擇1 | 300元 |
| 選擇2 | 1,000元 |
| 選擇3 |
2,000元 |
| 序號 | 藥品種類 | 舉例說明 |
| 1 | 營養(yǎng)補(bǔ)充類 | 如：金施爾康、小施爾康、善存片、黃金搭檔、蓋中蓋、高鈣片、巨能鈣、樂力氨基酸螯合鈣膠囊、液體鈣、大天力壯骨粉、牦牛骨髓壯骨粉、佳加鈣口服液、美信鈣＋Ｄ、鈣爾奇D、勁得鈣、蓋天力、21金維他、中科復(fù)合維生素礦物質(zhì)膠囊等、螺旋藻、魚油、卵磷脂、小麥胚芽油、靈芝膠囊、西洋參膠囊、羊胎素、褪黑素、腦白金、豆異黃酮、復(fù)合氨基酸膠囊、和安膠囊、關(guān)節(jié)福、氨基酸口服液、白蛋白等。 |
| 2 | 免疫功能調(diào)節(jié)類 | 如：自然飲、抗乙肝免疫核糖核酸、特異性抗乙肝轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素、轉(zhuǎn)移因子、甘草甜素、療爾健、聚腺脲、替洛隆等。 |
| 3 |
美容及減肥類 |
如：疤痕敵、康瑞寶去疤膏、Scarfade、BFGF原液（BFGF EXTRACT LOTION BFGF——堿性成纖維細(xì)胞生長因子）、美麗疤痕靈、肉毒桿菌毒素、朵爾膠囊、靚爾麗祛斑膠囊、金多靶減肥降脂膠囊、維亭片、曲美、澳曲輕、華爾纖纖、賽尼克、康爾壽、美態(tài)365、藍(lán)色多麗減肥降脂膠囊等。 |
| 4 | 預(yù)防類 | 如：各種免疫球蛋白、甲肝疫苗、乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、大蒜精、歐米茄3-6Omega3-6、口服多糖類藥品（云芝多糖、香菇多糖）等，狂犬病疫苗除外。 |
| 5 | 中藥類 |
1、保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付藥品目錄以外的所有中成藥 如：安宮牛黃丸、血寶膠囊、紅桃K口服液、十全大補(bǔ)丸等。 2、保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不支付的中藥飲片和藥材 如：野山參、西洋參、冬蟲夏草、鹿茸、蜂蜜、阿膠、白果、當(dāng)歸、黨參、甘草、金銀花、靈芝、蘆薈、羅漢果、蓮子、天麻等。 注：詳見保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。 |